Warunki i tryb kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne.
Dz.U.2013.860
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1
z dnia 19 lipca 2013 r.
w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne
- nieprzerwanie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku o rehabilitację leczniczą dla dziecka.
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ LECZNICZĄ
............................................................. | ||||||||||||
(pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą) | ||||||||||||
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA REHABILITACJĘ LECZNICZĄ | ||||||||||||
I. Dane osobowe: | ||||||||||||
Nazwisko i imię ......................................................................... PESEL* ............................................... | ||||||||||||
Adres zamieszkania | .............................................. (ulica – nr domu i mieszkania) | ....................... (kod pocztowy) | ................................................. (miejscowość) | |||||||||
Dotyczy dzieci | ||||||||||||
Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka .................................................. PESEL* ................................ | ||||||||||||
Rodzaj szkoły, klasa ............................................................................................................................... | ||||||||||||
II. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) | ||||||||||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
III. Badanie przedmiotowe: waga ............. wzrost ........... RR ........... /.............. tętno ............. / min | ||||||||||||
Skóra i węzły chłonne obwodowe: ............................................................................................................ | ||||||||||||
Układ oddechowy z oceną wydolności: ...................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA: ........................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Układ trawienny: ................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: | ||||||||||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Układ ruchu: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Zdolność do samoobsługi: | TAK | NIE | ||||||||||
Ocena sprawności ruchowej: | ||||||||||||
samodzielnie poruszający się | poruszający się przy pomocy | ............................................ | ||||||||||
(określić rodzaj niezbędnej pomocy) | ||||||||||||
Układ nerwowy, narządy zmysłu: .............................................................................................................. ........................................................................................................................................................... | ||||||||||||
Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia wniosku (w języku polskim) wg ICD-10 | ||||||||||||
............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ |
Choroby współistniejące: ..................................................................................... wg ICD-10 | |||||
................................................................................................................................. wg ICD-10 | |||||
IV. Aktualne wyniki badań – laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) | |||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
V. Uzasadnienie celowości przeprowadzenia rehabilitacji (czy istnieje rokowanie zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym) | |||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
................................................................ | ................................................................................ | ||||
(miejscowość i data) | (podpis i czytelna pieczęć lekarza z numerem prawa wykonywania zawodu) | ||||
VI. Weryfikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: | |||||
Rehabilitacja lecznicza po raz ................................... | |||||
Opinia o celowości odbycia rehabilitacji (wskazania, przeciwwskazania, rokowanie co do zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym): | |||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
VII. Kwalifikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: | |||||
Skierowanie do ....................................................................................... | |||||
Uzasadnienie: | |||||
........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... | |||||
........................................................ | ........................................................................................... | ||||
(miejscowość i data) | (podpis i czytelna pieczęć lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) | ||||
* Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. |
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »