Uzyskanie informacji o osobie ubiegającej się o zatrudnienie na stanowisku asystenta prokuratora.
Dz.U.2017.462
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 24 lutego 2017 r.
w sprawie uzyskiwania informacji o osobie ubiegającej się o zatrudnienie na stanowisku asystenta prokuratora
ZAŁĄCZNIK
Oznaczenie podmiotu, któremu zlecono przeprowadzenie wywiadu środowiskowego ..............
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Imię i nazwisko funkcjonariusza Policji przeprowadzającego wywiad środowiskowy ..........................................
Sygnatura akt sprawy, w której zarządzono przeprowadzenie wywiadu środowiskowego, oraz data i miejsce jego przeprowadzenia ............................................................................................
I. Dane osobowe osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy:
1. Imię (imiona) i nazwisko ..............................................................................................
2. Nazwisko rodowe ........................................................................................................
3. Imiona rodziców ..........................................................................................................
4. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................
5. Numer PESEL .............................................................................................................
6. Miejsce zamieszkania ...................................................................................................
7. Miejsce pobytu - jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania ...........................................
......................................................................................................................................
8. Stan cywilny ................................................................................................................
9. Zawód wyuczony lub wykonywany, rodzaj zajęcia ....................................................
II. Informacje na temat zachowań osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy, świadczących o naruszaniu przez nią porządku prawnego (na podstawie spostrzeżeń funkcjonariusza Policji, policyjnych baz danych, relacji osób udzielających informacji)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. Informacja na temat kontaktów osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy, ze środowiskami przestępczymi lub grupami środowiskowymi patologii społecznej oraz charakteru tych kontaktów (na podstawie spostrzeżeń funkcjonariusza Policji, policyjnych baz danych, relacji osób udzielających informacji)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
IV. Dane o okolicznościach wskazujących na uzależnienie od alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
V. Załączniki
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................. ......................................................................
(miejscowość i data) (podpis komendanta Policji)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »