USA-Polska. Porozumienie wykonawcze o statusie sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w sprawie procedur dotyczących rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez siły zbrojne Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Warszawa.2014.02.07.
Dz.U.2014.437
Akt obowiązującyPOROZUMIENIE WYKONAWCZE
między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki do Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki o statusie sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w sprawie procedur dotyczących rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez siły zbrojne Stanów Zjednoczonych Ameryki na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
podpisane w Warszawie dnia 7 lutego 2014 r.
Cel Porozumienia
Niniejsze Porozumienie ustanawia szczegółowe procedury dla współpracy rządowej w odniesieniu do inicjowania, rozpatrywania, rozstrzygania oraz wypłacania odszkodowań z tytułu szkód wyrządzonych przez siły zbrojne Stanów Zjednoczonych (zdefiniowane w artykule 2 litera a Umowy) podczas ich pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Organy właściwe
Roszczenia stron trzecich
Zwrot kosztów zostanie dokonany zgodnie z wnioskiem Komisji w walucie polskiej, na wskazany we wniosku rachunek bankowy.
Postanowienia końcowe
NA DOWÓD CZEGO, niżej podpisani, należycie upoważnieni, podpisali niniejsze Porozumienie.
Sporządzono w Warszawie, dnia 7 lutego 2014 roku, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, każdy w językach polskim i angielskim, przy czym oba teksty są jednakowo autentyczne.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O WYKONYWANIU OBOWIĄZKÓW SŁUŻBOWYCH
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O WYKONYWANIU OBOWIĄZKÓW SŁUŻBOWYCH
Od:
Adres Biura do spraw roszczeń Armii Stanów Zjednoczonych w Europie / Address of the United States Army Claims Service, Europe
Do:
Adres Komisji do rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez wojska obce / Address of the Committee to Consider Claims on Account of Damages Caused by Foreign Troops
Szanowny Panie /Szanowna Pani / Dear Sir /Dear Madame:
W nawiązaniu do pisma z dnia ... Nr .... wydaje się niniejsze zaświadczenie o wykonywaniu obowiązków służbowych / In response to your letter of .... No. .... the present scope of duty certificate is provided
1. Działanie(a) lub zaniechanie(a) sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych zostało(y) dokonane w ramach wykonywania obowiązków służbowych. / The act(s) or omission(s) of the United States forces was (were) done in the performance of official duty.*
2. Działanie(a) lub zaniechanie(a) sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych nie zostało(y) dokonane podczas wykonywania obowiązków służbowych. USACSEUR rozpatrzy niniejszy przypadek po otrzymaniu raportu sporządzonego przez Komisję. / The act(s) or omission(s) of the United States forces was not (were not) done in the performance of official duty. The USACSEUR will adjudicate this case upon receipt of the Committee's report.*
Z poważaniem, / Sincerely,
Imię i nazwisko / Full name
Stanowisko służbowe / Position held
* Niepotrzebne skreślić / Delete where applicable.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
FORMULARZ WNIOSKU O ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU SZKÓD WYRZĄDZONYCH PRZEZ SIŁY ZBROJNE STANÓW ZJEDNOCZONYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
WZÓR
FORMULARZ WNIOSKU O ODSZKODOWANIE Z TYTUŁU SZKÓD WYRZĄDZONYCH PRZEZ SIŁY ZBROJNE STANÓW ZJEDNOCZONYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Jeżeli uważasz, że siły zbrojne Stanów Zjednoczonych spowodowały u Ciebie uszkodzenie ciała lub zniszczyły Twoje mienie, wypełnij ten formularz po polsku lub po angielsku i wyślij go na następujący adres: / If you believe United States forces have injured you or damaged your property complete this form in Polish or English and send it to the address below:
Komisja do rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez wojska obce Departament Administracyjny Ministerstwa Obrony Narodowej
Al. Niepodległości 218
00-911 Warszawa
Tel.: (22) 684-00-32
Faks: (22) 687-41-89
OSOBA WYSTĘPUJĄCA Z ROSZCZENIEM / CLAIMANT
Pełne imię i nazwisko: / Name in full:
Numer dowodu osobistego, numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwa i numer dowodu potwierdzającego tożsamość. / ID number, personal numeric code (PESEL) or in case of persons who do not have a PESEL number - a suitable document to prove identity.
Adres: / Address:
ZDARZENIE / INCIDENT
Data: / Date:
Godzina: / Hour:
Miejsce: / Place:
Opisz szczegółowo zdarzenie. Podaj wszystkie osoby i składniki mienia, objęte tym zdarzeniem. Dołącz wszystkie dowody. / Give a detailed description of the incident. Identify all persons and property involved. Attach all supporting evidence.
OBRAŻENIA CIAŁA LUB ROZSTRÓJ ZDROWIA / PERSONAL INJURY
Podaj imiona, nazwiska i adresy poszkodowanych osób. Opisz i uzasadnij charakter i rozmiar doznanych obrażeń lub rozstroju zdrowia oraz wymaganą opiekę medyczną. / Write the name and address of all injured persons. Describe and substantiate the nature and extent of your injury and any required medical treatment.
SZKODY W MIENIU / PROPERTY DAMAGE
Podaj imię, nazwisko i adres właściciela, jeżeli jest nim osoba inna niż osoba występująca z roszczeniem. Opisz i uzasadnij wiek i stan uszkodzonego mienia. Opisz konieczne naprawy i uzasadnij wszystkie koszty. / Write the name and the address of the owner, if other than the claimant. Describe and substantiate the age and condition of damaged property. Describe necessary repair and substantiate all costs.
ŚWIADKOWIE / WITNESSES
Podaj imiona, nazwiska, adresy oraz numery telefonów świadków. / Write names, addresses, and phone numbers of witnesses.
INNE ŹRÓDŁA ODSZKODOWANIA/ OTHER SOURCES OF COMPENSATION
Czy otrzymałeś(łaś) odszkodowanie od innego podmiotu (np. firmy ubezpieczeniowej, ubezpieczenia zdrowotnego, funduszu odszkodowawczego dla ofiar, itp.) albo złożyłeś(łaś) u niego wniosek o wypłatę odszkodowania za szkody w mieniu, obrażenia ciała lub rozstrój zdrowia, które są przedmiotem tego roszczenia? Jeśli tak, podaj nazwę (nazwy) podmiotu (podmiotów) i wysokość wypłaconego lub wnioskowanego odszkodowania. / Have you received compensation from, or filed a request for compensation with, any entity (insurance company, health insurance, victim's compensation fund, etc.) for the property damage or personal injury which is the subject of this claim? If so, please list the name(s) of the entity(ies) and the amount of compensation received or requested.
WNIOSKOWANA KWOTA ODSZKODOWANIA / REQUESTED AMOUNT OF COMPENSATION
Z tytułu uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia: / Personal injury:
Z tytułu uszkodzenia mienia: / Property damage:
Całkowita wnioskowana kwota: / Total amount claimed:
Miejsce: / Place:
Data: / Date:
Podpis osoby występującej z roszczeniem / Signature of Claimant
Formularz ten możesz również złożyć bezpośrednio w jednostce sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych. Przekaże ona wniosek wyżej wymienionej Komisji / You may also file this form directly with a unit of the United States forces. It will forward the claim to the abovementioned Committee.
INFORMACJA DOWÓDCY (W przypadku wniesienia roszczenia bezpośrednio do jednostki sił zbrojnych Stanów Zjednoczonych, zgodnie z artykułem 3 ustęp 3 niniejszego Porozumienia) / COMMANDER INFORMATION (If the claim is filed directly with a unit of the United States forces, in accordance with Article 3 paragraph 3 of this Arrangement).
Imię i nazwisko: / Full name:
Numer telefonu: / Phone number:
Jednostka: / Unit:
Data: / Date:
Uwagi: / Remarks:
Podpis / Signature
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »