Urlopy funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego.
Dz.U.2021.365
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 22 lutego 2021 r.
w sprawie urlopów funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
ZAŁĄCZNIK
WZÓR ORZECZENIA KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ZAWIERAJĄCEGO WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO URLOPU ZDROWOTNEGO
WZÓR ORZECZENIA KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ZAWIERAJĄCEGO WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO URLOPU ZDROWOTNEGO
CENTRALNEJ/REGIONALNEJ* KOMISJI LEKARSKIEJ NR .......*
AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
w ..........................................
W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego
...........................................................................................................................................................................................................,
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca, nr PESEL)
zamieszkałego(-ej) w:
...........................................................................................................................................................................................................,
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr lokalu)
skierowanego przez:
...........................................................................................................................................................................................................,
(nazwa organu kierującego)
Centralna/Regionalna* Komisja Lekarska nr ......* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego
w .......................................................................................................................................................................................................,
w składzie:
przewodniczący: ..............................................................................................................................................................................,
członkowie:
...................................................................... ..........................................................................................................,
Wnioskuje/nie wnioskuje* o udzielenie urlopu zdrowotnego w terminie: .......................................................................................
Termin badania kontrolnego: ............................................................................................................................................................
Przed badaniem kontrolnym należy wykonać:
............................................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Członkowie komisji lekarskiej: | Przewodniczący komisji lekarskiej: | |
1. ................................................................................ | ............................................................ | |
(podpis członka komisji lekarskiej) | mp. | (imienna pieczątka i podpis) |
2. ................................................................................ | ............................................................ | |
(podpis członka komisji lekarskiej) | (data) |
Pouczenie:
Od orzeczenia regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje prawo do wniesienia odwołania do Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia. Odwołanie składa się za pośrednictwem regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, która wydała orzeczenie. Orzeczenie regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, od którego w terminie nie wniesiono odwołania, jest prawomocne.
Orzeczenie wydane przez Centralną Komisję Lekarską Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego jest prawomocne i nie przysługuje od niego odwołanie.
Centralna Komisja Lekarska Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego:
– utrzymuje w mocy orzeczenie nr ……........... Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................*
– uchyla orzeczenie nr ................... Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................ i zarządza ponowne przeprowadzenie czynności orzeczniczych przez Regionalną Komisję Lekarską nr ............ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ...............................................*
Uzasadnienie:
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Członkowie komisji lekarskiej: | Przewodniczący komisji lekarskiej: | |
1. ................................................................................ | ............................................................ | |
(podpis członka komisji lekarskiej) | mp. | (imienna pieczątka i podpis) |
2. ................................................................................ | ............................................................ | |
(podpis członka komisji lekarskiej) | (data) |
______________
* Niepotrzebne skreślić.
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »