Tryb uzyskiwania tytułu specjalisty przez lekarza będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej, pełniącego służbę lub zatrudnionego w zakładzie opieki zdrowotnej tworzonym przez Ministra Obrony Narodowej.
Dz.U.2000.51.611
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 5 czerwca 2000 r.
w sprawie trybu uzyskiwania tytułu specjalisty przez lekarza będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej, pełniącego służbę lub zatrudnionego w zakładzie opieki zdrowotnej tworzonym przez Ministra Obrony Narodowej.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Wzór
WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI
Wzór
WNIOSEK O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI
1. Stopień, imię i nazwisko ................................
2. Data i miejsce urodzenia ................................
3. Miejsce zamieszkania ....................................
4. Tytuł zawodowy ..........................................
5. Nazwa, data i nr dyplomu ................................
wystawionego przez ......................................
6. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w ...........
nr rejestracyjny ........................................
7. Przydział służbowy (miejsce pracy) ......................
.........................................................
8. Dotychczasowy przebieg służby, pracy zawodowej ..........
.........................................................
.........................................................
9. Posiada specjalizacje (nazwa, stopień, data i nr dyplomu,
podmiot wydający)........................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
10. Posiadany stopień naukowy ..............................
tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej ................
........................................................
........................................................
11. Przynależność do medycznych towarzystw naukowych (nazwa
towarzystwa naukowego) .................................
........................................................
........................................................
12. Propozycja jednostki organizacyjnej prowadzącej szkolenie
specjalizacyjne ........................................
........................................................
........................................................
13. Sposób odbywania specjalizacji*:
1) na podstawie skierowania, w celu odbycia specjalizacji,
do jednostki organizacyjnej wskazanej w § 3
rozporządzenia, w trakcie pełnienia służby w jednostce
macierzystej,
2) w ramach urlopu szkoleniowego udzielonego pracownikowi
lub zmiany czasu pracy przez pracodawcę na czas trwania
określonej specjalizacji,
3) w ramach pełnienia służby w samodzielnym publicznym
zakładzie opieki zdrowotnej tworzonym przez Ministra
Obrony Narodowej, prowadzącym specjalizację,
4) na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nie
określony z samodzielnym publicznym zakładem opieki
zdrowotnej tworzonym przez Ministra Obrony Narodowej,
prowadzącym specjalizację,
5) na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie
specjalizacyjne, zawartej z samodzielnym publicznym
zakładem opieki zdrowotnej tworzonym przez Ministra
Obrony Narodowej, prowadzącym specjalizację, lub inną
jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację,
6) w ramach szkoleniowego etatu rezydenckiego.
14. Liczba publikacji (wykaz publikacji w załączeniu) ......
........................................................
15. Dodatkowe informacje ...................................
........................................................
........................................................
........................................................
(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)
16. Opinia przełożonego fachowego ..........................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
17. Rekomendacja przełożonego służbowego ...................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
18. Rekomendacja szefa służby zdrowia rodzaju sił zbrojnych
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
19. Zgoda Szefa Zarządu Służby Zdrowia.
* Właściwe podkreślić; w przypadku ubiegania się o formę
szkolenia określoną w pkt 13 w podpunktach 1-6, należy
załączyć zgodę przełożonego lub pracodawcy.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wzór
KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ....../......
Wzór
KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ....../......
Generalnego Zarządu Logistyki
Sztabu Generalnego
Wojska Polskiego
W ZAKRESIE ....................
Dane osobowe
1. Stopień, imię, nazwisko, imię ojca .......................
..........................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................
3. Miejsce zamieszkania .....................................
tel. .....................................................
4. Przydział służbowy (miejsce pracy) .......................
..........................................................
5. Stopień naukowy ..........................................
6. Nazwa, data i nr dyplomu wydanego przez ..................
7. Data i numer prawa wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa ..............................................
wydanego przez ...........................................
8. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, nr rejestracyjny
dyplomu) .................................................
..........................................................
..........................................................
9. Postępowanie kwalifikacyjne przeprowadziła komisja .......
..........................................................
w dniu ...................................................
10. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej prowadzącej
specjalizację ...........................................
.........................................................
11. Okres szkolenia: od dnia ................................
do dnia ................................
.......... ..............................
(data) (podpis, pieczątka Szefa
Zarządu Służby Zdrowia)
12. Stopień, imię i nazwisko kierownika specjalizacji .......
.........................................................
specjalizacja, tytuł naukowy ............................
.........................................................
stanowisko ..............................................
13. Potwierdzenie rozpoczęcia specjalizacji z dniem .........
...................... ...............................
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka kierownika
kierownika specjalizacji) jednostki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
14. Przedłużono okres trwania specjalizacji do dnia .........
przyczyna przedłużenia ..................................
.........................................................
decyzję podjął ..........................................
nr pisma, data ..........................................
...................... ..............................
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka kierownika
kierownika specjalizacji) jednostki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
Realizacja programu specjalizacji
I rok szkolenia
1. Zaliczenie kursu wprowadzającego .........................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
3. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
4. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
5. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
6. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
II rok szkolenia
1. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
3. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
4. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji - w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
5. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
6. Kolokwium cząstkowe z zakresu ............................
..........................................................
..........................................................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
III rok szkolenia
1. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
3. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
4. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji - w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
5. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
6. Kolokwium cząstkowe z zakresu ............................
..........................................................
..........................................................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
IV rok szkolenia
1. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
3. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
4. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji - w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
5. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
6. Kolokwium cząstkowe z zakresu ............................
..........................................................
..........................................................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
V rok szkolenia
1. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
3. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
4. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji - w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
5. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
6. Kolokwium cząstkowe z zakresu ............................
..........................................................
..........................................................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
VI rok szkolenia
1. Kursy szkoleniowe:
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
temat ....................................................
.......... ............
(data) (podpis)
2. Staże kierunkowe:
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
- w zakresie .................. okres ....................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
3. Szkolenie i wykonywanie zabiegów i procedur medycznych na
podstawie załączonego szczegółowego wykazu zabiegów,
procedur medycznych i liczby zabiegów ....................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis, data)
4. Formy samokształcenia:
rodzaj ...................................................
..........................................................
W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień
lub publikacji - w załączeniu tytuł pracy poglądowej,
doniesienia, publikacji i wydawnictwa.
..................
(podpis)
5. Dyżury:
rodzaj komórki organizacyjnej ............................
liczba dyżurów ...........................................
..................
(podpis, data)
6. Kolokwium cząstkowe z zakresu ............................
..........................................................
..........................................................
ocena ....................................................
..................
(podpis, data)
7. Inne wymogi określone w programie specjalizacji:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
Kolokwium z zakresu prawa medycznego* ....................
..................
(podpis)
Kolokwium z zakresu promocji zdrowia* ....................
..................
(podpis)
język obcy* ..............................................
..................
(podpis)
Uwagi ....................................................
..........................................................
..........................................................
..................
(podpis)
Zaliczenie szkolenia specjalizacyjnego przez kierownika
specjalizacji
Pan(i) ......................................................
odbył(a) zgodnie z programem oraz zaliczył(a) specjalizację w
zakresie ....................................................
.............................................................
........... .........................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika specjalizacji)
Opinia zawodowa dotycząca uzdolnień i predyspozycji w załączeniu.
* Wypełnia się w ostatnim roku specjalizacji.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »