Tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji.
Dz.U.2011.243.1453
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 10 października 2011 r.
w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
................................................................... | ||||||
(pieczęć jednostki organizacyjnej) | ||||||
............................., dnia ......................... r. | ||||||
DOKUMENT OGLĘDZIN | ||||||
1) | ................................................................... | ................................................................... | ||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||
2) | ................................................................... | ................................................................... | ||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||
3) | ................................................................... | ................................................................... | ||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||
4) | ................................................................... | ................................................................... | ||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||
w dniu ............................ o godz. ............ dokonał (li) oględzin miejsca wypadku/stanu technicznego maszyn lub urządzeń*) | ||||||
w celu stwierdzenia | ||||||
W oględzinach uczestniczyli: | ||||||
Przebieg oględzin: | ||||||
Stan miejsca/maszyny/urządzenia*) poddanego oględzinom został | ||||||
utrwalony | ||||||
........................................................ | ||||||
........................................................ | ||||||
........................................................ | ||||||
........................................................ | ||||||
(podpisy członków komisji) |
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
............................................................................. | |
(pieczęć jednostki organizacyjnej) | |
................................, dnia ................................. r. | |
WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO | |
Przyjmujący wyjaśnienia: |
1) | ............................................................................. | ................................................................. | |||||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | ||||||||||||||
2) | ............................................................................. | ................................................................. | |||||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | ||||||||||||||
3) | ............................................................................. | ................................................................. | |||||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | ||||||||||||||
4) | ............................................................................. | ................................................................. | |||||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | ||||||||||||||
POSZKODOWANY (-A) | |||||||||||||||
1) | stopień służbowy, imię i nazwisko | .................................................................................................. | |||||||||||||
2) | imię ojca | ............................................................................................................................................ | |||||||||||||
3) | data i miejsce urodzenia | .................................................................................................. | |||||||||||||
4) | data wstąpienia do służby w Policji | .................................................................................................. | |||||||||||||
5) | jednostka organizacyjna, w której pełni służbę na stałe | .................................................................... | |||||||||||||
6) | stanowisko służbowe | ....................................................................................................................... | |||||||||||||
7) | miejsce zamieszkania | ....................................................................................................................... | |||||||||||||
8) | numer i seria dowodu osobistego | ..................................................................................................... | |||||||||||||
wydanego przez | ......................................................................................................................................... | ||||||||||||||
9) | nr PESEL | ......................................................................................................................................... | |||||||||||||
który(a) wyjaśnia, co następuje: | |||||||||||||||
........................................................... | ........................................................... | ||||||||||||||
........................................................... | (podpis poszkodowanego) | ||||||||||||||
........................................................... | |||||||||||||||
........................................................... | |||||||||||||||
(podpisy członków komisji) |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
............................................................................. | |
(pieczęć jednostki organizacyjnej) | |
................................, dnia ................................. r. | |
WYJAŚNIENIA ŚWIADKA *) | |
Przyjmujący wyjaśnienia: |
1) | ............................................................................. | ................................................................. | ||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||||||||
2) | ............................................................................. | ................................................................. | ||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||||||||
3) | ............................................................................. | ................................................................. | ||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||||||||
4) | ............................................................................. | ................................................................. | ||||||||||
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | |||||||||||
ŚWIADEK | ||||||||||||
1) | imię i nazwisko | .................................................................................................. | ||||||||||
2) | imię ojca | ............................................................................................................................................ | ||||||||||
3) | data i miejsce urodzenia | ............................................................................................................ | ||||||||||
4) | miejsce zamieszkania | ............................................................................................................ | ||||||||||
5) | stosunek do poszkodowanego | ............................................................................................................ | ||||||||||
6) | numer i seria dowodu osobistego | ..................................................................................................... | ||||||||||
wydanego przez | ......................................................................................................................................... | |||||||||||
7) | nr PESEL | ......................................................................................................................................... | ||||||||||
który wyjaśnia, co następuje: | ||||||||||||
........................................................... | ........................................................... | |||||||||||
........................................................... | (podpis świadka) | |||||||||||
........................................................... | ||||||||||||
........................................................... | ||||||||||||
(podpisy członków komisji) |
*) lub innej osoby, o której mowa w § 6 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 października
2011 r. w sprawie trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby w Policji (Dz. U.
Nr 243, poz. 1453).
ZAŁĄCZNIK Nr 4
............................................
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
........................................., dnia ....................... r.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR .../ ........ r.
1. Komisja powypadkowa w składzie:
1) Przewodniczący – ................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
2) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
3) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
4) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stopień służbowy, zajmowane stanowisko)
dokonała w dniach ...................................................................................................................................................
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu
o godz. .................... w ....................................................... uległ(a) ........................................................................
(miejsce)
..................................................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(ej))
syn/córka*) .................................................................... urodzony(a) .......................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały(a) .........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, województwo, ulica, nr domu)
2. Wypadek został zgłoszony przez: ............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
w dniu .......................................................................................................................................................................
3. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
4. Skutki wypadku:
..................................................................................................................................................................................
(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności do służby oraz opis obrażeń ciała poszkodowanego)
poniósł śmierć bezpośrednio/zmarł*) w dniu ............................................................ r. o godz. ................................
w ..............................................................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu – nazwa miejscowości)
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji, co uza-
sadnia się następująco: ...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i przed-
miotach służących do wykonywania służby: ............................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
7. W wyniku dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:*)
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych lub
czynności określonych w art. 2 ust. 1 pkt .................... ustawy z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach
przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze służbą w Policji (Dz. U. Nr 53,
poz. 345, z późn. zm.);
2) powyższy wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 2 ust. 1 ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było:
umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego
.............................................................................................................................................................................
(podać konkretne przepisy lub rozkazy)
ponieważ .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4) do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego sta-
nem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji
o podobnym działaniu*), ponieważ ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji
o podobnym działaniu*' u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o: ..............................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Stopień przyczynienia się do wypadku: ..............................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5) obrażenia ciała/śmierć*) poszkodowanego zostały(a) spowodowane(a) przez niego rozmyślnie, co uza-
sadnia się następująco: ......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
6) okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie: .................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną Policji
następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony
życia i zdrowia*): .......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne: ................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od
dnia zawiadomienia o wypadku: ..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) .............................................................................................................................................................................
2) .............................................................................................................................................................................
3) .............................................................................................................................................................................
4) .............................................................................................................................................................................
12.1. Poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół dorę-
czono*) w dniu:
Pouczenie:
Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadko-
wym, w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub jego doręczenia. Zastrzeżenia wnosi się
w formie pisemnej do ..................................... **)
2. Uwagi poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*) załączono do protokołu w dniu: ..........................
.............................................................................................................................................................................
3. Uwag do protokołu nie wniesiono*), z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.
.............................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
13. Zatwierdzam niniejszy protokół.
Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powypadkową.*)
....................................................................................................................
(data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji)
14. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień przez komisję powy-
padkową.
....................................................................................................................
(data) (podpis kierownika jednostki organizacyjnej Policji)
15. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem w dniu:
.................................. ............... r.
....................................................................................
(podpis poszkodowanego/członka rodziny poszkodowanego*))
Protokół przesłano poszkodowanemu/członkowi rodziny poszkodowanego*) w dniu ................................... ............ r.
____________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wpisać nazwę kierownika jednostki organizacyjnej Policji lub szkoły Policji prowadzącego postępowanie.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »