Tryb składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywanie środków z tego Funduszu oraz dokonywanie wypłat świadczeń.
Dz.U.1994.31.114
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 4 marca 1994 r.
w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń.
Do wniosku związek zawodowy dołącza aktualny wyciąg z rejestru związków zawodowych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
16 Wzór wniosku
16 Wzór wniosku
(pieczęć pracodawcy
z nazwą i adresem)
........................
miejscowość i data
Minister Pracy i Polityki Socjalnej
Warszawa
Nr Regon ..............
WNIOSEK
o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia
Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.
o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności
pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) wnoszę o zarządzenie
wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
Niniejszym oświadczam, że:
1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę
wynosi ..............
2) zaprzestałem wypłacania wynagrodzeń za pracę od dnia
.......................
3) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę poczynając
od dnia ...................... pozostaje w związku z
przejściowymi trudnościami finansowymi utrzymującymi się dłużej
niż miesiąc, polegającymi na
.............................................................
.............................................................
...............................
podpis, imienna pieczątka
osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu pracodawcy1)
Załączniki:
1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego Regon,
3) wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia,
4) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń za pracę a przejściowymi trudnościami finansowymi, tj. sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01), statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02) sporządzone na koniec poprzedniego roku.
Objaśnienie:
1) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
17 Wzór wykazu
17 Wzór wykazu
(pieczęć z nazwą i adresem)
Nr Regon ...................
WYKAZ
pracowników objętych wnioskiem o zarządzenie wypłat jednorazowego świadczenia
Lp. | Imię i nazwisko pracownika Nr PESEL | Adres | Łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń | Kwota przyznanego jednorazowego świadczenia | Zaliczka na poczet podatku dochodowego od osób fizycznych | Kwota do wypłaty | Podpis pracownika | Uwagi |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Suma - razem |
...............................
podpis, imienna pieczątka
osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu pracodawcy1)
Objaśnienia:
Rubryki 1-4 wypełnia pracodawca.
Rubryki 6 i 7 wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.
______
1) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
18 Wzór zbiorczego wykazu
18 Wzór zbiorczego wykazu
............................
(nazwa, adres)
Nr Regon ................... ....................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego miejscowość i data
...........................
Dyrektor
Wojewódzkiego Urzędu Pracy
w ....................... 2)
ZBIORCZY WYKAZ
nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.
o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności
pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) oświadczam, że od
dnia ................... 19 ...... r. znajduję się w warunkach
niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy
z uwagi na3) ..................................................
oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami,
o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.
Lp. | Imię i nazwisko uprawnionego4)7) | Adres zamieszkania uprawnionego | Podstawa prawna świadczenia pracy5) | Kwota świadczeń z tytułu jednorazowego | Kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazanych w załączniku do zbiorczego wykazu - z następujących tytułów | Łączna kwota należnych | ||||||||||||||
odszkodowania pieniężnego należna z FGŚP6) | wynagrodzenia8) | za czas urlopu wypoczynkowego8) | ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy10) | odszkodowania za skrócony okres wypowiedzenia11) | odprawy pieniężnej11) | odszkodowania11) | świad-czeń z FGŚP12) (suma z kolumn od 5 do 20) | |||||||||||||
I m-c | II m-c | III m-c | IV m-c | V m-c | VI m-c | I m-c | II m-c | I m-c | II m-c | III m-c | I m-c | II m-c | III m-c | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
Suma strony | ||||||||||||||||||||
Z przeniesienia | ||||||||||||||||||||
Do przeniesienia - razem*) |
Potrącenia14) | ||||||
Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP13) | zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych | z tytułu alimentów | Kwota do wypłaty netto14) | Data wypłaty i podpis uprawnionego | Uwagi13) | |
22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
x | ||||||
x | ||||||
x | ||||||
na łączną sumę ......... słownie zł ................ .................................................... Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy .................................................... | ||||||
Bank ........... Nr r-ku bankowego FGŚP .............. |
.............................
podpis, imienna pieczątka
osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu pracodawcy22)
*) Niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego Regon,
3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,
4) dokumenty stwierdzające, że zbiorczy wykaz został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy.
5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,
6) załącznik do zbiorczego wykazu "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych".
Załącznik do zbiorczego wykazu
WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH
Lp. | Nazwisko i imię uprawnionego4) | Adres zamieszkania uprawnionego | Wykaz należności z tytułu wynagrodzeń15) | |||||||||||||||||||||||
I miesiąc ..............16) | II miesiąc ..............16) | III miesiąc ...............16) | za czas urlopu wypoczynkowego17) | |||||||||||||||||||||||
w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | IV m-c | V m-c | VI m-c | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
Suma strony | ||||||||||||||||||||||||||
Z przeniesienia | ||||||||||||||||||||||||||
Do przeniesienia - razem *) |
Wykaz należności z pozostałych tytułów | Łączna kwota należności12) (suma z kolumn 10, 17, 24 oraz od 25 do 36) | ||||||||
ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy18) | odszkodowanie za skrócony okres wypowiedzenia19) | odprawa pieniężna20) | odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia21) | ||||||
I m-c | II m-c | I m-c | II m-c | III m-c | I m-c | II m-c | III m-c | ||
28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
*) Niepotrzebne skreślić
..............................
(podpis, imienna pieczątka
osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu pracodawcy22)
Objaśnienia:
1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.
2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.
3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności według art. 3 ustawy.
4) Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.
5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.
6) Podać w pełnej wysokości kwotę przysługującą na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych.
8) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy.
9) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 7, poz. 35), zwanego dalej "rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r."
10) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
11) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
12) Kolumny od 1 do 21 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 37 załącznika do zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.
13) Kolumnę 22 oraz 27 zbiorczego wykazu wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.
14) Kolumny od 23 do 25 zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.
15) Wynagrodzenia obejmują:
w - wynagrodzenie za pracę,
wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,
z - zasiłek chorobowy, finansowany ze środków na wynagrodzenia,
ś - świadczenia wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,
wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy, przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.
16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.
17) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r., ujmując oddzielnie każdy okres urlopu wypoczynkowego przypadającego w IV, V lub VI miesiącu poprzedzającym datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy oraz kwotę wynagrodzenia urlopowego przysługującego za dany okres urlopu.
18) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
19) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
20) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
21) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.
22) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
19 Wzór wniosku
19 Wzór wniosku
.................................
............................ miejscowość i data
Adres
...........................
Imię i nazwisko pracownika2)
...........................
Dyrektor
Wojewódzkiego Urzędu Pracy
w .......................... 3)
WNIOSEK
o wypłatę świadczenia
Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.
o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności
pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) wnoszę o wypłacenie
świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych w wysokości
..............................................................
(podać łączną kwotę)
1) Nazwa i adres pracodawcy ...............................
..........................................................
2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........
3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na
podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy
pracy i chorób zawodowych ...............
4) Kwota nie wypłaconych świadczeń 4):
a) I miesiąc .............................................
II miesiąc ............................................
III miesiąc ............................................
b) IV miesiąc ............................................
V miesiąc .............................................
VI miesiąc .............................................
c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ............
d) odszkodowanie przewidziane w art. 361 Kodeksu pracy
..................... .................................
e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z
przyczyn dotyczących pracodawcy ........................
f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28
grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania
z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących
pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990
r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami)
.................................................
5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do
kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.
......................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1) dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienia
wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,
2) dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze
świadczeń określonych w ustawie.
...............................................................
I.5) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na
podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy
pracy i chorób zawodowych - należna z FGŚP II.
...............................................................
Kwoty świadczeń należnych z FGŚP:
a) I miesiąc ..................................................
II miesiąc .................................................
III miesiąc ................................................
b) IV miesiąc .................................................
V miesiąc ..................................................
VI miesiąc .................................................
c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .................
d) odszkodowanie przewidziane w art. 361 Kodeksu pracy
............................................................
e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z
przyczyn dotyczących pracodawcy
.................................................
f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28
grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z
pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących
pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990 r.
Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami)
..........................................
III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP .................
IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną sumę zł
......................... (słownie zł
....................................................)
Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego
Urzędu Pracy
V. Potrącenia z tytułu zaliczki na podatek dochodowy od osób
fizycznych .............
VI. Potrącenia z tytułu alimentów .............................
VII. Kwota do wypłaty netto ...................................
VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ......................
Objaśnienia:
1) Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.
2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.
3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.
4) lit. a) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy:
- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,
- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,
- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności, jeżeli za czas tych zwolnień pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,
- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany przez pracownika w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy,
- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,
- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,
lit. b) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż IV, V i VI miesiąc poprzedzający datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany w wyżej wymienionym okresie,
lit. c) - podać kwotę nie wypłaconego ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy za rok kalendarzowy, w którym stosunek pracy ustał, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,
lit. d) - podać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia na podstawie art. 361 Kodeksu pracy, określając czy jest to kwota jedno- czy dwumiesięcznego wynagrodzenia,
lit. e) - podać kwotę nie wypłaconej odprawy pieniężnej należnej z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy, określając, czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia,
lit. f) - odać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego na podstawie art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami), określając czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia.
5) Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6 ust. 2 zdanie drugie ustawy oraz § 1 ust. 2-5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 7, poz. 35).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »