Tryb składania oraz wzór wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym.
Dz.U.2010.143.965
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 29 lipca 2010 r.
w sprawie trybu składania oraz wzoru wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym
ZAŁĄCZNIK
(wnioskodawca)
...................................................................................
(adres siedziby wnioskodawcy, a w przypadku osoby najbliższej
adres miejsca zameldowania lub adres miejsca zamieszkania)
.............................................................................
(nazwa organu, do którego jest kierowany wniosek)
WNIOSEK
o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie
lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym1)
1. ......................................................................................................................................................................
(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych, a w przypadku osoby najbliższej
– uzasadnienie potrzeby żądania udostępnienia danych osobowych2))
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
(informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji lub danych osobowych3))
........................................................................................................................................................
(data urodzenia /DD.MM.RRRR/) (numer PESEL)
........................................................................................................................................................
(nazwisko – wypełnić drukowanymi literami) (nazwisko rodowe – wypełnić drukowanymi literami)
........................................................................................................................................................
(imiona – wypełnić drukowanymi literami) (imię ojca – wypełnić drukowanymi literami)
........................................................................................................................................................
(imię matki – wypełnić drukowanymi literami) (miejscowość urodzenia – wypełnić drukowanymi literami)
3. ......................................................................................................................................................................
(zakres żądanych informacji lub danych osobowych o osobie wskazanej w pkt 2)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
(data) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej albo podpis osoby najbliższej4))
______________
1) Należy skreślić zbędne wyrazy, wskazując, czy wnioskodawca ubiega się o udzielenie informacji, czy też o udostępnienie
danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym.
2) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania
otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych o osobie pozbawionej wolności, a osoba fizyczna powinna
wskazać potrzebę żądania udostępnienia danych osobowych, wraz z krótkim opisem charakteru związku łączącego ją
z osobą pozbawioną wolności.
3) W pkt 2 należy wskazać znane wnioskodawcy informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyodrębnienie
informacji lub danych osobowych tej osoby ze zbioru, w tym co najmniej nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia, imię
ojca lub imię matki albo numer PESEL.
4) Dane dotyczące wnioskodawcy. W przypadku podmiotu ustawowo uprawnionego – podpis i imienna pieczęć upoważnio-
nej osoby, a w przypadku osoby najbliższej – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »