Tryb składania i wzory wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006.
Dz.U.2004.233.2341
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI I PRACY
z dnia 12 października 2004 r.
w sprawie trybu składania i wzorów wniosków o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 9
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.1: Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.1: Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Inwestycyjny | [] | |
Inwestycyjny i usługi | [] | |
Usługi | [] | |
3. Typ projektu | ||
Dochodowy | [] | |
Niedochodowy | [] | |
4. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 1 | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu | |
Działanie 1.1. | Wzmocnienie instytucji wspierających działalność przedsiębiorstw | |
Poddziałanie | ||
Kategoria/e interwencji | ||
5. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Opis do zaznaczonego punktu Maksymalnie 2.000 znaków |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
8. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
9. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Numer w: | ||
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
b) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
Adres siedziby: | ||
Województwo | ||
Powiat | ||
Gmina | ||
Miejscowość | ||
Ulica | ||
Nr domu | ||
Nr lokalu | ||
Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA.........
11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | |
Imię i nazwisko | |
Stanowisko | |
Numer telefonu | |
Numer faksu | |
Adres poczty elektronicznej | |
Adres zamieszkania: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość |
III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
12. Podmiot, którego dotyczy projekt | ||
Instytucja otoczenia biznesu | [] | |
Nowa sieć (instytucja, która chce taką sieć utworzyć) | [] | |
Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości | [] | |
Sieć instytucji otoczenia biznesu | [] | |
13. Data i miejsce rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) | ||
14. Data zawarcia porozumienia tworzącego sieć (miesiąc/rok) | [] ................. | |
Nie dotyczy | miesiąc/ rok | |
15. Liczba wykonanych usług: | Dwa lata temu | W roku poprzednim |
Doradczych | ||
Finansowych | ||
Informacyjnych | ||
Szkoleń | ||
razem | ||
16. Liczba podmiotów objętych usługami: | Dwa lata temu | W roku poprzednim |
Doradczymi | ||
Finansowymi | ||
Informacyjnymi | ||
Szkoleniowymi | ||
razem | ||
17. Zasoby Wnioskodawcy | ||
Liczba zatrudnionych osób | ||
Środki trwałe | ||
Wartości niematerialne i prawne |
SUMA KONTROLNA.........
18. Doświadczenie w zakresie świadczenia usług doradczych i informacyjnych dla przedsiębiorców | Tak [] | Nie [] |
IV. Opis projektu
19. Lokalizacja projektu | ||||
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | Kod pocztowy |
20. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | |||||||||
Obszar miejski | [] | ||||||||
Obszar wiejski | [] | ||||||||
Inny obszar | [] | ||||||||
21. Cel planowanego projektu | |||||||||
22. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | |||||||||
Wskaźnik produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |
Wskaźnik rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |
Wskaźnik oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |
SUMA KONTROLNA.........
23. Opis planowanego projektu | |||||||||||
24. Uzasadnienie projektu | |||||||||||
25. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | |||||||||||
Nazwa podmiotu | |||||||||||
Forma prowadzonej działalności | |||||||||||
NIP | |||||||||||
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość | |||||||||||
Numer telefonu | |||||||||||
Numer faksu | |||||||||||
Adres poczty elektronicznej | |||||||||||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | |||||||||||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu | |||||||||||
26. Harmonogram realizacji projektu | |||||||||||
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | |||||||||||
Planowany termin zakończenia realizacji projektu | |||||||||||
27. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane | |||||||||
Środki publiczne, w tym: | |||||||||||
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.1 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne) | |||||||||||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa |
SUMA KONTROLNA.........
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | ||
Własne | ||
Współinwestora | ||
Pozostałe źródła finansowania (jakie) | ||
28. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | ||
W tym: | ||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) | ||
Dofinansowanie w ramach działania 1.1. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | ||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | ||
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę | ||
29. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | ||
Kategorie wydatków | Całkowity koszt w PLN | W tym wydatki kwalifikowane w PLN |
30. Trwałość projektu | ||
31. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych | Nie dotyczy [] | |
32. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych | Nie dotyczy [] | |
Wsparcie z programów krajowych | [] | |
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] | |
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych | [] |
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych | |
33. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |
Numer rachunku | |
Nazwa Banku | |
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że wszystkie podmioty biorące udział w realizacji projektu, wymienione w punkcie 25 wniosku, spełniają kryteria określone w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023), uprawniające je do ubiegania się o środki SPO-WKP w ramach działania 1.1.
3. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.
4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT3.
5. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
.............. ...............................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
2 Europejski Bank Inwestycyjny
3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2 10
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie projektu pomocy technicznej
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie projektu pomocy technicznej
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
Identyfikacja kategorii interwencji
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 |
Działanie |
1.1. Forma realizowanej pomocy
1 Szkolenia [ ]
1.1 Seminarium z udziałem ekspertów krajowych i/lub zagranicznych [ ]
1.2 Cykl specjalistycznych szkoleń [ ]
1.3 Warsztaty [ ]
1.4 Studia, kursy edukacyjne [ ]
2 Obsługa Komitetu Monitorującego i Komitetu Sterującego oraz Grupy Roboczej ds. oceny wniosków o dofinansowanie projektów pomocy technicznej [ ]
2.1 Administracyjna obsługa Komitetów [ ]
2.2 Administracyjna obsługa Grupy Roboczej ds. oceny wniosków o dofinansowanie projektów pomocy technicznej [ ]
2.3 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby monitorowania [ ]
3 Wsparcie eksperckie [ ]
3.1 Praca ekspertów krajowych i zagranicznych [ ]
3.2 Ekspertyzy, analizy [ ]
4 Ocena [ ]
4.1 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby oceny (ewaluacji) [ ]
4.2 Przygotowywanie raportów ewaluacyjnych [ ]
4.3 Zlecanie ewaluacji podmiotom zewnętrznym [ ]
5 Wsparcie zarządzania SPO-WKP [ ]
5.1 Administracyjna obsługa Instytucji Zarządzającej SPO-WKP [ ]
5.2 Zbieranie, gromadzenie, przetwarzanie i analizowanie danych na potrzeby zarządzania SPO-WKP [ ]
6 Zakup sprzętu [ ]
6.1 Sprzęt komputerowy, biurowy sprzęt elektroniczny, urządzenia telekomunikacyjne [ ]
6.2 Urządzenia teleinformatyczne [ ]
6.3 Elementy aktywne sieci [ ]
6.4 Oprogramowanie [ ]
SUMA KONTROLNA.........
7 Informacja i promocja [ ]
7.1 Tworzenie, eksploatacja, bieżąca obsługa i modyfikacje stron internetowych [ ]
7.2 Seminaria, konferencje, warsztaty, spotkania [ ]
7.3 Publikacja i dystrybucja materiałów promocyjnych, informacyjnych i komunikacyjnych [ ]
8 Potrzeby kadrowe [ ]
8.1 Zatrudnienie/oddelegowanie pracownika [ ]
9 Tłumaczenia [ ]
10 Inne (podać, jakie) [ ]
[ ] |
1.2. Tytuł projektu
Maksymalnie 1.000 znaków
1.3. Rodzaj projektu
a) Usługi i/lub dostawy [ ] | b) Zatrudnienie [ ] |
1.4. Kategoria wydatków kwalifikowanych
a) Wydatki limitowane [ ] | b) Wydatki nielimitowane [ ] |
1.5. Kategoria interwencji funduszy strukturanych
a) 411 [ ] | b) 412 [ ] | c) 413 [ ] | d) 414 [ ] | e) 415 [ ] |
1.6. Miejsce realizacji projektu
Województwo | |
Powiat | |
Gmina | |
Miejscowość |
2. Opis, cel i uzasadnienie projektu
maksymalnie 4.000 znaków
SUMA KONTROLNA.........
3. Powiązanie projektu z innymi projektami pomocy technicznej współfinansowanymi z funduszy Unii Europejskiej
4. Wnioskodawca
Nazwa Wnioskodawcy | ||
Kod Wnioskodawcy (nadaje instytucja przyjmująca wniosek) | ||
Status prawny | ||
NIP | ||
REGON | ||
Adres siedziby | ||
Osoba upoważniona do podpisania wniosku o dofinansowanie (imię i nazwisko, stanowisko) | ||
Dane kontaktowe | telefon | |
Wnioskodawcy | faks | |
Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych (imię i nazwisko, stanowisko) | ||
Dane kontaktowe osoby | telefon | |
wyznaczonej do kontaktów | faks | |
roboczych |
5. Etapy realizacji projektu
5.1 Ilość i rodzaj kontraktów
Lp. | Rodzaj kontraktu |
SUMA KONTROLNA.....
5.2 Harmonogram realizacji
A | Planowany termin rzeczowego rozpoczęcia realizacji projektu | |
B | Planowany termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu |
6. Wskaźniki produktu
Wskaźniki produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | RAZEM |
7. Realizowanie polityk horyzontalnych UE
A - wpływ na równość szans |
B - wpływ na zwiększanie zatrudnienia |
C - wpływ na ochronę środowiska |
8. Tryb postępowania w celu wyłonienia wykonawcy
8.1 Postępowanie zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.)
a) przetarg nieograniczony [ ]
b) przetarg ograniczony [ ]
c) negocjacje z ogłoszeniem [ ]
d) negocjacje bez ogłoszenia [ ]
e) zamówienie z wolnej ręki [ ]
f) zapytanie o cenę [ ]
g) aukcja elektroniczna [ ]
h) konkurs [ ]
8.2
Czy rozpoczęła się procedura przetargowa? Tak: [ ] Nie: [ ]
SUMA KONTROLNA.........
8.3
Jeśli tak, czy ogłoszenie o przetargu ukazało się Tak: [ ] Nie: [ ]
w Dzienniku Wspólnot Europejskich?
8.4
Jeśli tak, proszę podać numer i datę ogłoszenia:
9. Planowane wydatki w ramach projektu
Kategoria wydatku | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Razem |
Wydatki kwalifikowane | ||||||
RAZEM | ||||||
Wydatki niekwalifikowane | ||||||
RAZEM | ||||||
Całkowity koszt projektu |
10. Źródła finansowania projektu (w PLN)
Źródło | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | Razem |
Publiczne: | ||||||
-wkład wspólnotowy (EFRR1) | ||||||
Krajowy wkład publiczny: | ||||||
-budżet państwa | ||||||
-budżet jednostek samorządu terytorialnego | ||||||
-inne krajowe fundusze publiczne | ||||||
Inne źródła finansowania | ||||||
Razem |
SUMA KONTROLNA.........
11. Promocja projektu
12. Deklaracja Wnioskodawcy
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (EFRR).
3. Oświadczam, że projekt jest gotowy do realizacji i nie istnieją przeszkody prawne, które mogą przyczynić się do niezrealizowania projektu.
Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko
Data Podpis i pieczęć
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
ZAŁĄCZNIK Nr 3 11
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.2: Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.2: Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Usługi | [] | |
Inwestycyjny i usługi | [] | |
Inwestycyjny | [] | |
3. Typ projektu | ||
Dochodowy | [] | |
Niedochodowy | [] | |
4. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 1 | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu | |
Działanie 1.2. | Poprawa dostępności do zewnętrznego finansowania inwestycji przedsiębiorstw | |
Poddziałanie | ||
Kategoria/e interwencji | ||
5. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
8. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
9. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Numer w: | ||
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
b) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
Adres siedziby: | ||
Województwo | ||
Powiat | ||
Gmina | ||
Miejscowość | ||
Ulica | ||
Nr domu | ||
Nr lokalu | ||
Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | ||
Imię i nazwisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA.........
Adres zamieszkania: | |
Województwo | |
Powiat | |
Gmina | |
Miejscowość | |
Ulica | |
Nr domu | |
Nr lokalu | |
Kod pocztowy |
III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
12. Wnioskodawca | |||||
Lokalny fundusz pożyczkowy | [] | ||||
Regionalny fundusz pożyczkowy | [] | ||||
Lokalny fundusz poręczeń kredytowych | [] | ||||
Regionalny fundusz poręczeń kredytowych | [] | ||||
W przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital | |||||
a) fundusz jest wyodrębniony księgowo w istniejącej instytucji | [] | ||||
b) fundusz funkcjonuje z wydzielonym prawnie i organizacyjnie podmiotem zarządzającym | [] | ||||
13. Data rejestracji funduszu Wnioskodawcy; w przypadku funduszu kapitału zalążkowego typu seed capital należy podać datę rejestracji funduszu lub rejestracji podmiotu zarządzającego funduszem (miesiąc/rok) | |||||
14. Liczba: | Dwa lata temu | W roku poprzednim | W bieżącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku | ||
Udzielonych pożyczek | |||||
Udzielonych poręczeń | |||||
Zrealizowanych inwestycji typu seed capital (przez zarządzającego) | |||||
15. Wartość: | Dwa lata temu | W roku poprzednim | W bieżącym roku na koniec miesiąca poprzedzającego datę złożenia wniosku | ||
Udzielonych pożyczek | |||||
Udzielonych poręczeń | |||||
Liczba zatrudnionych osób | |||||
Zrealizowanych inwestycji typu seed capital (przez zarządzającego) | |||||
Razem |
SUMA KONTROLNA.........
IV. Opis projektu
16. Lokalizacja projektu | |||||||||||||
Lp. | Województwo | Powiat | Gmina | ||||||||||
17. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | |||||||||||||
Obszar miejski | [] | ||||||||||||
Obszar wiejski | [] | ||||||||||||
Inny obszar | [] | ||||||||||||
18. Cel planowanego projektu | |||||||||||||
19. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | |||||||||||||
Wskaźnik produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |||||
Wskaźnik rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |||||
Wskaźnik oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | |||||
20. Opis planowanego projektu | |||||||||||||
21. Uzasadnienie projektu | |||||||||||||
SUMA KONTROLNA.........
22. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | Nie dotyczy [] | ||
Nazwa podmiotu | |||
Forma prowadzonej działalności | |||
NIP | |||
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość | |||
Numer telefonu | |||
Numer faksu | |||
Adres poczty elektronicznej | |||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | |||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu | |||
23. Harmonogram realizacji projektu | |||
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | |||
Planowany termin zakończenia realizacji projektu | |||
24. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane | |
Środki publiczne, w tym: | |||
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.2 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne) | |||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa | |||
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | |||
Własne | |||
Współinwestora | |||
Inne (jakie) | |||
25 Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | |||
W tym: | |||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | |||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) | |||
Dofinansowanie w ramach działania 1.2. SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | |||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | |||
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę | |||
26. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | |||
Kategorie wydatków | Całkowity koszt w PLN | W tym wydatki kwalifikowane w PLN | |
RAZEM |
SUMA KONTROLNA.........
27. Trwałość projektu | |
28. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych | Nie dotyczy [] |
29. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych | Nie dotyczy [] |
Wsparcie z programów krajowych | [] |
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] |
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] |
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych | [] |
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych | |
30. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |
Numer rachunku | |
Nazwa Banku | |
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.
3. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT3.
4. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
................ .............................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
2 Europejski Bank Inwestycyjny
3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4 12
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.3: Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.3: Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpływu wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Inwestycyjny | [] | |
Usługi | [] | |
3. Typ projektu | ||
Dochodowy | [] | |
Niedochodowy | [] | |
4. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 1 | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu | |
Działanie 1.3. | Tworzenie korzystnych warunków dla rozwoju firm | |
Poddziałanie | ||
Kategoria/e interwencji | ||
5. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
8. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
9. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Numer w: | ||
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
b) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
Adres siedziby: | ||
Województwo | ||
Powiat | ||
Gmina | ||
Miejscowość | ||
Ulica | ||
Nr domu | ||
Nr lokalu | ||
Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA.........
11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | |
Imię i nazwisko | |
Stanowisko w instytucji aplikującej o wsparcie | |
Numer telefonu | |
Numer faksu | |
Adres poczty elektronicznej | |
Adres zamieszkania: | |
Województwo | |
Powiat | |
Gmina | |
Miejscowość | |
Ulica | |
Nr domu | |
Nr lokalu | |
Kod pocztowy |
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
12. Podmiot, którego dotyczy projekt | |
Podmiot zarządzający inkubatorami/inkubatorem technologicznym | [] |
Podmiot zarządzający parkiem naukowo-technologicznym | [] |
Podmiot zarządzający parkami (parkiem) przemysłowymi | [] |
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) |
IV. Opis projektu
13. Lokalizacja projektu | ||||||
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | Kod pocztowy | ||
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | ||||||
Obszar miejski | [] | |||||
Obszar wiejski | [] | |||||
Inny obszar | [] | |||||
15. Cel planowanego projektu |
SUMA KONTROLNA.........
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | ||||||||||
Wskaźnik produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
Wskaźnik rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
Wskaźnik oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
17. Opis planowanego projektu | ||||||||||
18. Uzasadnienie projektu | ||||||||||
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | ||||||||||
Nazwa podmiotu | ||||||||||
Forma prowadzonej działalności | ||||||||||
NIP | ||||||||||
Adres: ulica, nr domu i lokalu, kod pocztowy, miejscowość | ||||||||||
Numer telefonu | ||||||||||
Adres poczty elektronicznej | ||||||||||
Numer faksu | ||||||||||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | ||||||||||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu |
SUMA KONTROLNA.........
20. Harmonogram realizacji projektu | |
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | |
Planowany termin zakończenia realizacji projektu |
21. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane |
Środki publiczne, w tym: | ||
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.3 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne) | ||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa | ||
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | ||
Własne | ||
Współinwestora | ||
Inne (jakie) | ||
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | ||
W tym: | ||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) | ||
Dofinansowania w ramach działania 1.3 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | ||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | ||
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę | ||
23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | ||
Kategorie wydatków | Całkowity koszt w PLN | W tym wydatki kwalifikowane w PLN |
24. Trwałość projektu | |
25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych | Nie dotyczy [] |
SUMA KONTROLNA.........
26. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych | Nie dotyczy [] |
Wsparcie z programów krajowych | [] |
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] |
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] |
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych | [] |
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę w ramach programów pomocowych | |
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |
Numer rachunku | |
Nazwa Banku | |
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.
3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
4. Oświadczam, że nie działam w celu osiągnięcia zysku.
5. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT3.
................ .............................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
2 Europejski Bank Inwestycyjny
3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 5 13
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.4: Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.4: Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
a gospodarką
Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Inwestycyjny | [] | |
Usługi | [] | |
3. Typ projektu | ||
Dochodowy | [] | |
Niedochodowy | [] | |
4. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 1 | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu | |
Działanie 1.4 | Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką | |
Poddziałanie | ||
Kategoria/e interwencji | ||
5. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4.000 znaków |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
8. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą | [] | |
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
9. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Numer w: | ||
a) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
b) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
10. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA.........
11. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | |
Imię i nazwisko | |
Numer telefonu | |
Numer faksu | |
Adres poczty elektronicznej | |
Adres zamieszkania: | |
Województwo Powiat | |
Gmina | |
Miejscowość Ulica | |
Nr domu | |
Nr lokalu | |
Kod pocztowy |
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
12. Podmiot, którego dotyczy projekt | |
Instytucja sfery naukowo-badawczej | [] |
Organizacja instytucji sfery naukowo-badawczej | [] |
Przedsiębiorstwo | [] |
Grupa przedsiębiorstw | [] |
Organizacja przedsiębiorstw i instytucji badawczych | [] |
Konsorcjum | |
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) | |
Data zawarcia umowy tworzącej grupę przedsiębiorstw/organizację przedsiębiorstw i instytucji badawczych/konsorcjum |
IV. Opis projektu
13. Lokalizacja projektu | |||||
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | Kod pocztowy | |
14. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | |||||
Obszar miejski | [] | ||||
Obszar wiejski | [] | ||||
Inny obszar | [] |
SUMA KONTROLNA.........
15. Cel planowanego projektu | ||||||||
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | ||||||||
Wskaźnik produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźnik rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźnik oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
17. Opis planowanego projektu | ||||||||
18. Uzasadnienie projektu | ||||||||
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | ||||||||
Nazwa podmiotu | ||||||||
Forma prowadzonej działalności | ||||||||
NIP |
SUMA KONTROLNA.........
Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Numer faksu | ||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | ||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu | ||
20. Harmonogram realizacji projektu | ||
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | ||
Planowany termin zakończenia realizacji projektu |
21. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane |
Środki publiczne, w tym: | ||
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.4 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne) | ||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa | ||
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | ||
Własne | ||
Współinwestora | ||
Inne (jakie) | ||
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | ||
W tym: | ||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) | ||
Dofinansowanie w ramach działania 1.4 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | ||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | ||
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę | ||
SUMA KONTROLNA.........
23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | ||
Kategorie wydatków | Całkowity koszt w PLN | W tym wydatki kwalifikowane w PLN |
24. Trwałość projektu | |
25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych | Nie dotyczy [] |
26. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR | Nie dotyczy [] |
Wsparcie z programów krajowych | [] |
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] |
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Fundusz Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] |
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych | [] |
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych | |
SUMA KONTROLNA.........
27. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce | TAK | NIE |
[] | [] | |
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat | EUR | |
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek | PLN |
28. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |
Numer rachunku | |
Nazwa Banku | |
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.
3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT3.
.............. .............................................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
2 Europejski Bank Inwestycyjny
3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 6 14
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5: Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 1.5: Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 1: Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Inwestycyjny | [] | |
Inwestycyjny i usługi | [] | |
Usługi | [] | |
3. Typ projektu | ||
Dochodowy | [] | |
Niedochodowy | [] | |
4. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 1 | Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu | |
Działanie 1.5. | Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line | |
Kategoria/e interwencji | ||
5. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
7. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Opis do wybranego punktu Maksymalnie 4.000 znaków | |
8. Innowacyjny charakter projektu | [] |
9. Neutralność technologiczna | [] |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
10. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
11. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
Numer REGON | ||
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
12. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | ||
Imię i nazwisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA........
Adres zamieszkania: | |
Województwo Powiat | |
Gmina | |
Miejscowość Ulica | |
Nr domu | |
Nr lokalu | |
Kod pocztowy |
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
14. Podmiot, którego dotyczy projekt | |
Instytucja administracji publicznej | [] |
Instytucja prowadząca ewidencje i rejestry | [] |
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) | .............................. |
IV. Opis projektu
15. Cel planowanego projektu | ||||||||
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | ||||||||
Wskaźnik produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźnik rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźnik oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
17. Opis planowanego projektu |
SUMA KONTROLNA.........
18. Uzasadnienie projektu | ||||
19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | ||||
Nazwa podmiotu | ||||
Forma prowadzonej działalności | ||||
NIP | ||||
Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||||
Numer telefonu | ||||
Adres poczty elektronicznej | ||||
Numer faksu | ||||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | ||||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu | ||||
20. Harmonogram realizacji projektu | ||||
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | ||||
Planowany termin zakończenia realizacji projektu | ||||
21. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane | ||
Środki publiczne, w tym: | ||||
Kwota dofinansowania w ramach działania 1.5 SPO-WKP (EFRR1 + krajowe środki publiczne) | ||||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa | ||||
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | ||||
Własne | ||||
Współinwestora | ||||
Inne (jakie) | ||||
22. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | ||||
W tym: | ||||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) |
SUMA KONTROLNA........
Dofinansowanie w ramach działania 1.5 SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | |||||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | |||||
Udział kredytu ze środków EBI2 w środkach gwarantowanych przez Wnioskodawcę | |||||
23. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | |||||
Kategorie wydatków | Całkowity koszt w PLN | W tym wydatki kwalifikowane w PLN | |||
RAZEM | |||||
24. Trwałość projektu | |||||
25. Powiązanie projektu z innymi działaniami i projektami realizowanymi w ramach programów operacyjnych | Nie dotyczy [] |
26. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania środków przedakcesyjnych, Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego oraz EFRR | Nie dotyczy [] |
Wsparcie z programów krajowych | [] |
Wsparcie w ramach środków przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] |
Pomoc udzielona przez inne organizacje i instytucje międzynarodowe (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Wsparcie w ramach funduszy strukturalnych | [] |
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych | |
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |
Numer rachunku | |
Nazwa Banku | |
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu.
3. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT3.
............. ............................................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy/koordynatora
1 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
2 Europejski Bank Inwestycyjny
3 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 7 15
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo, działania 2.3: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje oraz działania 2.4: Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowania przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach działania 2.1: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez doradztwo, działania 2.3: Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje oraz działania 2.4: Wsparcie dla przedsięwzięć w zakresie dostosowania przedsiębiorstw do wymogów ochrony środowiska
Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
SUMA KONTROLNA*.........
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie ** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK ** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek o dofinansowanie.
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
Inwestycyjny | [] | |
Usługi | [] | |
3. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
Priorytet 2 | Bezpośrednie wparcie przedsiębiorstw | |
Działanie | ||
Poddziałanie | ||
Kategoria interwencji | ||
4. Wpływ projektu na środowisko | ||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
5. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |
Uzasadnienie Maksymalnie 4.000 znaków | ||
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków SPO-WKP: | ||
Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [] | |
Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [] |
SUMA KONTROLNA.........
Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [] |
Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [] |
Opis do wybranego punktu |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
7. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą | [] | |
Forma organizacyjna osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej | ||
8. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Numer w: | ||
a) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
b) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
9. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej |
SUMA KONTROLNA.........
10. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | |
Imię i nazwisko | |
Numer telefonu | |
Numer faksu | |
Adres poczty elektronicznej | |
Adres do korespondencji | |
Adres zamieszkania: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy |
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
11. Podmiot, którego dotyczy projekt | ||||
Kod PKD lub EKD | ||||
Data rejestracji działalności Wnioskodawcy (miesiąc/rok) | ||||
Wielkość zatrudnienia1 | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym | ||
ogółem | (w tym kobiet) | ogółem | (w tym kobiet) | |
Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. EUR na koniec roku obrotowego)1 | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym | ||
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)1 | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym | ||
SUMA KONTROLNA.........
Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). | [] tak | [] nie |
Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim: 1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, lub 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, lub 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy). | [] tak | [] nie |
IV. Opis projektu
12. Lokalizacja projektu
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | Kod pocztowy | ||||
13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | ||||||||
Obszar miejski | [] | |||||||
Obszar wiejski | [] | |||||||
Inny obszar | [] | |||||||
14. Cele planowanego projektu | ||||||||
15. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | ||||||||
Wskaźniki produktu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźniki rezultatu | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
Wskaźniki oddziaływania | Jedn. miary | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM |
SUMA KONTROLNA..........
16. Opis planowanego projektu |
17. Uzasadnienie projektu | ||
18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | Nie dotyczy [] | |
Nazwa podmiotu | ||
Forma prowadzonej działalności | ||
NIP | ||
Adres: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów | ||
Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w trakcie realizacji projektu | ||
19. Harmonogram realizacji projektu | ||
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | ||
Planowany termin zakończenia realizacji projektu |
SUMA KONTROLNA........
20. Źródła finansowania projektu | Wydatki ogółem | Wydatki kwalifikowane | ||
20.1 Środki publiczne, w tym: | ||||
Kwota dofinansowania w ramach działań SPO-WKP (EFRR2+ krajowe środki publiczne) | ||||
Inne środki publiczne stanowiące pomoc państwa | ||||
20.2 Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, w tym: | ||||
Własne (oraz kredyt, bez kredytu na pokrycie części wartości dofinansowania) | ||||
Współinwestora | ||||
Inne (jakie) | ||||
21. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) | ||||
W tym: | ||||
Wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||||
Wydatki niekwalifikowane (w PLN) | ||||
Dofinansowanie w ramach działania SPO-WKP jako % wydatków kwalifikowanych | ||||
Dofinansowanie ze środków publicznych jako % kosztów projektu | ||||
Kredyt na realizację projektu, w tym kredyt pomostowy na pokrycie wydatków przed uzyskaniem dofinansowania | ||||
W tym udzielony ze środków EBI3 | ||||
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | ||||
Kategorie wydatków | Koszt całkowity (w PLN) | W tym wydatki kwalifikowane (w PLN) | ||
RAZEM |
23. Trwałość projektu | |
24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych) | Nie dotyczy [] |
SUMA KONTROLNA .........
25. Informacje na temat doświadczeń w zakresie korzystania z pomocy w ramach programów pomocowych | Nie dotyczy [] | ||
Wsparcie z programów krajowych | [] | ||
Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (PHARE, SAPARD) | [] | ||
Wsparcie z funduszy strukturalnych | [] | ||
Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny itp.) | [] | ||
Krótki opis projektów zrealizowanych przez Wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych Maksymalnie 4.000 znaków | |||
26. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce | TAK [] | NIE [] | |
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat | EUR | ||
Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez Wnioskodawcę na realizację projektu, którego dotyczy wniosek | PLN | ||
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | |||
Numer rachunku | |||
Nazwa Banku | |||
Adres Banku |
SUMA KONTROLNA.........
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001), zmienionego rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającego jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004).4
3. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.
4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku.
5. Oświadczam, że realizowany przeze mnie projekt jest zgodny z dyrektywami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy, w zakresie, w jakim zostały wdrożone do polskiego systemu prawa, wskazanymi w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 6 sierpnia 2004 r. w sprawie przyjęcia Uzupełnienia Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2023)5.
6. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.6
7. Oświadczam, że zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
................. ...................................
data podpis i pieczęć Wnioskodawcy
1 Wielkość ta jest liczona zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001) dla wniosków, które będą składane do dnia 31 grudnia 2004 r., i zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004 z dnia 25 lutego 2004 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 70/2001 i rozszerzającym jego zakres w celu włączenia pomocy dla badań i rozwoju (Dz. Urz. WE L 63 z 28.02.2004) dla wniosków składanych po dniu 1 stycznia 2005 r.
2 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
3 Europejski Bank Inwestycyjny
4 Oświadczenie jest ważne w przypadku podmiotów ubiegających się o pomoc jako małe i średnie przedsiębiorstwo.
5 Deklaracja obowiązuje w przypadku projektów składanych dla działań 2.1 i 2.3, w przypadku pozostałych działań zapis należy skreślić.
6 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 8 16
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.2: Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach poddziałania 2.2.2: Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw
Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
SUMA KONTROLNA .......*
Data wpłynięcia wniosku o dofinansowanie** | |
Numer wniosku o dofinansowanie w systemie SIMIK** |
* Ciąg znaków nadawany przez system informatyczny.
** Rubryka wypełniana przez Beneficjenta Końcowego (instytucję wdrażającą).
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Nazwa targów | ||||
2. Termin odbywania się targów/misji | ||||
3. Termin zakończenia realizacji projektu | ||||
4. Kraj/Miasto | ||||
5. Identyfikacja rodzaju interwencji | ||||
Sektorowy Program Operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |||
Priorytet 2 | Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw | |||
Działanie 2.2 | Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw | |||
Poddziałanie 2.2.2 | Wsparcie w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstw | |||
Kategoria interwencji | 163 (mikroprzedsiębiorstwo, małe lub średnie przedsiębiorstwo) [] 153 (duże przedsiębiorstwo) [] | |||
6. Wpływ projektu na środowisko | ||||
Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [] | |||
Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [] | |||
Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [] | |||
7. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||||
Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |||
Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |||
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [] | |||
8. Zgodność z polityką społeczeństwa informacyjnego | ||||
Projekt zorientowany na kwestie związane z polityką społeczeństwa informacyjnego | [] | |||
Projekt neutralny na kwestie związane z polityką społeczeństwa informacyjnego | [] |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
9. Charakterystyka przedsiębiorcy zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 364/2004. Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku jestem: | |
Mikro przedsiębiorcą | [] |
Małym przedsiębiorcą | [] |
SUMA KONTROLNA .......
Średnim przedsiębiorcą | [] | |
Dużym przedsiębiorcą | [] | |
10. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
Osoba prawna | [] | |
Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej | [] | |
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą | [] | |
11. Dane Wnioskodawcy | ||
Nazwa Wnioskodawcy | ||
NIP | ||
REGON | ||
Kod PKD lub EKD | ||
Numer w: | ||
a) Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
b) Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
Adres siedziby: Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej | ||
12. Dane osoby upoważnionej przez Wnioskodawcę do kontaktów | ||
Imię i nazwisko | ||
Stanowisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
13. Dane osoby/osób upoważnionej/ych przez Wnioskodawcę do podpisania umowy o dofinansowanie | ||
Imię i nazwisko | ||
Numer telefonu | ||
Numer faksu | ||
Adres poczty elektronicznej | ||
Adres do korespondencji |
SUMA KONTROLNA .......
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
14. Podmiot, którego dotyczy projekt | ||
Wielkość zatrudnienia (średniorocznie) | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym |
Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (na koniec roku obrotowego) | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym |
PLN | PLN | |
Suma aktywów bilansu1 | W ostatnim okresie sprawozdawczym | W poprzednim okresie sprawozdawczym |
PLN | PLN |
IV. Opis projektu
15. Opis, cel, uzasadnienie (maksymalnie 120 znaków) | |||
16. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | |||
Wskaźniki produktu | Jednostka miary | 200... r. | |
Wynajęcie powierzchni wystawienniczej (tylko targi) | m2 | ||
Ilość materiałów promocyjnych (foldery, ulotki, katalogi, CD) | szt. | ||
Usługa tłumaczenia (tylko misje) | godz. | ||
Spotkanie z partnerami biznesowymi | godz. | ||
Ilość potencjalnych partnerów biznesowych (firm) uczestniczących w spotkaniach z uczestnikiem misji | szt. | ||
17. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie wydatków | |||
Kategorie wydatków | TAK | NIE | NIE DOTYCZY |
Wynajęcie powierzchni wystawienniczej i zabudowy stoiska (targi) | [] | [] | [] |
Transport eksponatów wraz z ubezpieczeniem i odprawą celną (targi) | [] | [] | [] |
SUMA KONTROLNA .......
Wpis do katalogu targowego i opłata rejestracyjna | [] | [] | [] | |
Przygotowanie i wydruk materiałów promocyjnych | [] | [] | [] | |
Przejazd i zakwaterowanie przedstawiciela(-i) przedsiębiorcy | [] | [] | [] | |
Koszty promocji projektu zgodnie z rozporządzeniem Komisji WE 1159/2000 | [] | [] | [] | |
Zakup biletu wstępu w celu zwiedzania targów (misje) | [] | [] | [] | |
Obsługa techniczna misji gospodarczej (w tym wynajęcie sali, tłumacze, oprawa multimedialna) | [] | [] | [] | |
18. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych) | Nie dotyczy [] | |||
19. Pomoc uzyskana przez Wnioskodawcę w Polsce | TAK [] | NIE [] | ||
Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat | EUR | |||
20. Informacje dotyczące rachunku bankowego Wnioskodawcy | ||||
Numer rachunku | ||||
Nazwa banku | ||||
Adres banku | ||||
21. Wnioskowane dofinansowanie | ||||
Całkowita kwota wydatków kwalifikowanych wynosi: | PLN | |||
Wnioskowana wysokość dofinansowania realizacji projektu wynosi: | PLN | |||
i stanowi ............% wydatków kwalifikowanych |
SUMA KONTROLNA .......
DEKLARACJA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są prawdziwe.
2. Nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami.
3. Oświadczam, że posiadam środki finansowe zabezpieczające udział własny w realizację projektu opisanego we wniosku.
4. Oświadczam, że nie będę mógł w żaden sposób odzyskać poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT.2
5. Oświadczam, że zobowiązania wobec urzędu skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych reguluję w terminie oraz nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków.
6. Zobowiązuję się do informowania opinii publicznej o tym, że realizacja Projektu została sfinansowana z udziałem środków finansowych pochodzących z Unii Europejskiej, zgodnie z postanowieniami rozporządzenia nr 1159/2000/WE z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez Państwa Członkowskie działań informacyjnych i promocyjnych, dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. UE L 130 z 31.05.2000), wykorzystując logo Programu i UE (udostępnione na stronach internetowych www.konkurencyjnosc.gov.pl oraz www.eksporter.gov.pl) na materiałach promocyjnych w postaci katalogów, ulotek, plakatów i materiałów multimedialnych oraz na stoisku wystawienniczym.
7. Zobowiązuję się prowadzić wyodrębnioną ewidencję księgową dokumentów dotyczących realizacji Projektu.
8. Oświadczam, iż zgadzam się na poddanie kontroli w zakresie realizowanego projektu przeprowadzanej przez Beneficjenta Końcowego (instytucję wdrażającą) i Instytucję Zarządzającą oraz udostępnić, na żądanie tych instytucji, wszelką dokumentację związaną z projektem.
................... ................................
(data) (podpis i pieczęć Wnioskodawcy)
1 Dotyczy przedsiębiorców prowadzących pełną rachunkowość.
2 Jeżeli nie dotyczy Wnioskodawcy, zapis należy skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »