Tryb składania i wzór wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" w zakresie działania "Czasowe zawieszenie działalności połowowej".
Dz.U.2005.99.827
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI
z dnia 20 maja 2005 r.
w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006" w zakresie działania "Czasowe zawieszenie działalności połowowej"
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania
WZÓR
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania
Sektorowy Program Operacyjny
"Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006"
"Czasowe zawieszenie działalności połowowej"
Data wpływu wniosku | |
Numer wniosku w systemie SIMIK |
UWAGA: pola zaciemnione wypełnia Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
I. Informacje ogólne
1. Tytuł projektu | |||
2. Rodzaj projektu | |||
Inwestycyjny | [] | ||
Usługi lub dostawy | [] | ||
3. Typ projektu | |||
Dochodowy | [] | ||
Niedochodowy | [] | ||
4. Identyfikacja interwencji | Kod | ||
Program Operacyjny | RPR | ||
Priorytet "Inne działania" | 4 | ||
"Czasowe zawieszenie działalności połowowej" | [] | ||
Operacja | "Okresowe zawieszenie działalności w przypadku nadzwyczajnych okoliczności" | [] | |
Działanie | "Okresowe zaprzestanie działalności w związku z nieodnowieniem albo zawieszeniem porozumienia rybołówczego" | [] | |
"Okresowe zawieszenie działalności w celu umożliwienia odnowy zasobów" | [] | ||
"Rekompensaty finansowe w przypadku wprowadzenia ograniczeń technicznych" | [] | ||
Kategoria interwencji | 146 | ||
5. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska | |||
Ochrona środowiska jest głównym celem projektu | [] | ||
Projekt przyjazny środowisku | [] | ||
Projekt obojętny dla środowiska | [] | ||
6. Zgodność projektu z polityką równych szans | |||
Projekt, którego głównym celem jest zapewnienie równouprawnienia kobiet i mężczyzn | [] | ||
Projekt, mający na celu zapewnienie równouprawnienia kobiet i mężczyzn | [] | ||
Projekt obojętny na równouprawnienie kobiet i mężczyzn | [] |
II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie
1. Ubiegający się o dofinansowanie | ||||
1.1. | Osoba fizyczna | [] | ||
1.2. | Osoba prawna | [] | ||
1.3. | Jednostka nieposiadająca osobowości prawnej | [] | ||
1.4. | Jednostka sektora finansów publicznych | [] | ||
1.5. | Jednostka, której działalność nie jest ukierunkowana na przynoszenie dochodu (non profit) | [] | ||
1.6 | Lokalizacja | Województwo | ||
projektu | Powiat | |||
Gmina | ||||
Miejscowość | ||||
Ulica | ||||
Nr domu | ||||
Nr lokalu | ||||
Kod pocztowy | ||||
Poczta | ||||
1.7. | Umiejscowienie | Miejskim | [] | |
na obszarze: | Wiejskim | [] | ||
2. Osoba fizyczna | ||||
2.1. | Imię (imiona) | |||
2.2. | Nazwisko | |||
2.3. | Data urodzenia | |||
2.4. | Miejsce urodzenia | |||
2.5. | Seria i numer dokumentu tożsamości | |||
2.6. | PESEL | |||
2.7. | NIP | |||
2.8. | REGON | |||
3. Osoba prawna lub inne formy prawne ubiegające się o dofinansowanie | ||||
3.1. | Nazwa | |||
3.2. | NIP | |||
3.3. | REGON | |||
3.4. | Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym | |||
4. Dane ubiegającego się o dofinansowanie | ||||
4.1. | Adres miejsca zamieszkania albo siedziby | |||
Województwo | ||||
Powiat | ||||
Gmina | ||||
Miejscowość | ||||
Ulica | ||||
Nr domu | ||||
Nr lokalu | ||||
Kod pocztowy | ||||
Poczta | ||||
4.2. | Numer telefonu | |||
4.3. | Numer faksu | |||
4.4. | Adres poczty elektronicznej | |||
5. Osoba reprezentująca ubiegającego się o dofinansowanie / pełnomocnik1) | ||||
5.1. | Imię (imiona) i nazwisko/nazwa | |||
5.2. | Adres miejsca zamieszkania albo siedziby | |||
Województwo | ||||
Powiat | ||||
Gmina | ||||
Miejscowość | ||||
Ulica | ||||
Nr domu | ||||
Nr lokalu | ||||
Kod pocztowy | ||||
Poczta | ||||
5.3. | Numer telefonu | |||
5.4. | Numer faksu | |||
5.5. | Adres poczty elektronicznej | |||
6. Osoba uprawniona do kontaktu | ||||
6.1. | Imię (imiona) i nazwisko | |||
6.2. | Stanowisko | |||
6.3. | Adres | |||
Województwo | ||||
Powiat | ||||
Gmina | ||||
Miejscowość | ||||
Ulica | ||||
Nr domu | ||||
Nr lokalu | ||||
Kod pocztowy | ||||
Poczta | ||||
6.4 | Numer telefonu | |||
6.5. | Numer faksu | |||
6.6. | Adres poczty elektronicznej | |||
7. Dane dotyczące rachunku bankowego ubiegającego się o dofinansowanie | ||||
7.1. | Właściciel rachunku | |||
7.2. | Numer rachunku | |||
7.3. | Nazwa banku | |||
7.4. | Pełny adres banku |
III. Charakterystyka statku rybackiego czasowo zawieszającego działalność połowową i jego potencjał połowowy
1. Dane identyfikacyjne statku rybackiego | |||||
1.1. | Nazwa statku rybackiego | ||||
1.2. | Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze statków rybackich | ||||
1.3. | Nadana oznaka rybacka | ||||
1.4. | Pojemność statku rybackiego (w GT) | ||||
1.5. | Moc silnika głównego (w kW) | ||||
1.6. | Rok i miejsce budowy statku rybackiego | ||||
1.7. | Port macierzysty statku rybackiego | ||||
1.8. | Data wpisania statku rybackiego do ewidencji statków rybackich | ||||
1.9. | Liczba członków załogi | ||||
2. Wielkość połowów dokonywanych przez statek rybacki w okresie ostatnich 2 lat w czasie okresowego zawieszenia działalności połowowej lub w czasie wprowadzenia ograniczeń technicznych | |||||
Gatunek / rok | Ostatnie 2 lata przed | Ostatni rok przed | Metoda połowu | Strefa połowowa | |
2.1. | Rok/miesiąc | ||||
Gatunek | |||||
2.2. | Dorsz (w tonach) | ||||
2.3. | Śledź (w tonach) | ||||
2.4. | Szprot (w tonach) | ||||
2.5. | Łosoś (w sztukach) | ||||
3. Informacja o wprowadzonych zmianach dotyczących sprzętu połowowego lub metody połowu ze względu na wprowadzenie ograniczeń technicznych2) | |||||
3.1. | Zastosowany sprzęt połowowy /metoda połowu | ||||
3.2. | Parametry techniczne sprzętu połowowego | ||||
3.3. | Zastosowana metoda połowu | ||||
4. Ilość dni połowowych statku rybackiego w okresie ostatnich 2 lat w czasie okresowego zawieszenia działalności połowowej lub w czasie wprowadzenia ograniczeń technicznych | |||||
4.1. | 2 lata przed złożeniem wniosku | ||||
4.2. | Rok przed złożeniem wniosku | ||||
5. Wpływ projektu na stan zatrudnienia | |||||
Wyszczególnienie | Przed realizacją | Po realizacji | |||
5.1. | Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) | / | / | ||
5.2. | Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni) | / | / | ||
6. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy publicznej | |||||
Okres przed realizacją projektu | Kwota | Tytuł | |||
6.1. | Rok | ||||
6.2. | 2 lata | ||||
6.3. | 3 lata |
IV. Charakterystyka podmiotu prowadzącego działalność w zakresie przetwórstwa ryb oraz prowadzonej działalności3)
1. Przedmiot działalności | ||||
1.1. | Numer prowadzonej działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) | |||
1.2. | Główne kierunki działalności | |||
2. Data wstrzymania produkcji z wykorzystaniem surowca objętego czasowym ..................................... zawieszeniem działalności połowowej (dzień/miesiąc/rok) | ||||
3. Wpływ projektu na stan zatrudnienia | ||||
Wyszczególnienie | Przed realizacją | Po realizacji | ||
3.1. | Pracownicy stali | kobiety | ||
mężczyźni | ||||
3.2. | Pracownicy sezonowi | kobiety | ||
mężczyźni | ||||
4. Wartość sprzedaży produktów pochodzących z surowca objętego czasowym zawieszeniem działalności połowowej (dane za ostatni rok obrachunkowy) | ..................................zł | |||
5. Wielkość produkcji, według przetwarzanych produktów, w jednostkach odpowiednich dla danego produktu pochodzącego z surowca objętego czasowym zawieszeniem działalności połowowej | dane za ostatni rok obejmujący okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | planowane dane za okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | ||
6. Pochodzenie surowca/produktów do produkcji/sprzedaży (% w ujęciu wartościowym) | dane za ostatni rok obejmujący okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | planowane dane za okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | ||
-państwa Unii Europejskiej (w tym Polska), z połowów obejmujących akweny i gatunki, co do których wprowadzono czasowe zawieszenie działalności połowowej | ||||
- państwa trzecie | ||||
RAZEM | 100% | 100% | ||
7. Zakup surowca/produktów do wytworzenia danego artykułu pochodzącego z surowca objętego czasowym zawieszeniem działalności połowowej (% w ujęciu wartościowym) | dane za ostatni rok obejmujący okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | planowane dane za okres czasowego zawieszenia działalności połowowej | ||
8. Jednostka | ||||
8.1. | w pełnym zakresie spełnia minimalne standardy Unii Europejskiej | [] | ||
8.2. | jest objęta okresem przejściowym na dostosowanie do standardów Unii Europejskiej | [] | ||
8.3. | po realizacji planowanej inwestycji spełni standardy Unii Europejskiej | [] | ||
9. Korzystanie przez ubiegającego się o dofinansowanie z pomocy ze środków publicznych | ||||
Okres przed realizacją projektu | Kwota | Tytuł | ||
9.1. | Rok | |||
9.2. | 2 lata | |||
9.3. | 3 lata |
V. Wskaźniki realizacji
1. Wskaźniki produktu | |||||||
Wskaźnik | Jednostka | 2005 r. | 2006 r. | 2007 r. | 2008 r. | RAZEM | |
1.1. | Liczba armatorów statku otrzymujących pomoc finansową | osoba | |||||
1.2. | Liczba członków załogi otrzymującej pomoc finansową | osoba | |||||
2. Wskaźniki rezultatu | |||||||
Wskaźnik | Jednostka | 2005 r. | 2006 r. | 2007 r. | 2008 r. | RAZEM | |
2.1. | Wielkość niewykorzystanej kwoty połowowej w okresie czasowego zawieszenia działalności połowowej | ||||||
2.1.1. | Dorsz | w tonach | |||||
2.1.2. | Śledź | w tonach | |||||
2.1.3. | Szprot | w tonach | |||||
2.1.4. | Łosoś | w sztukach | |||||
3. Wskaźnik dostosowania (implementacji) | |||||||
3.1. | Liczba statków, za które przyznano pomoc finansową | ||||||
3.2. | Liczba rybaków otrzymujących pomoc finansową | ||||||
3.3. | Liczba utraconych dni działalności połowowej | ||||||
3.4. | Liczba podmiotów prowadzących działalność w zakresie przetwórstwa ryb otrzymujących pomoc finansową |
VI. Realizacja projektu
1. Opis planowanego projektu | |||
2. Harmonogram rzeczowy realizacji projektu (miesiąc/rok) | |||
2.1. | Data planowanego czasowego zawieszenia działalności połowowej / wstrzymania produkcji z wykorzystaniem surowca objętego czasowym zawieszeniem działalności połowowej | ||
2.2. | Data planowanego ponownego rozpoczęcia działalności połowowej / rozpoczęcia produkcji z wykorzystaniem surowca objętego czasowym zawieszeniem działalności połowowej | ||
3. Wysokość pomocy finansowej (w zł)4) | |||
3.1. | Wysokość wnioskowanej pomocy finansowej | ........................ | |
4. Źródła finansowania projektu (w zł) | |||
4.1. | Środki publiczne ogółem | ||
4.1.1. | Publiczne środki wspólnotowe z Instrumentu Finansowego Wspierania Rybołówstwa (IFWR) | ||
4.1.2. | Publiczne środki krajowe | ||
4.2. | Środki prywatne |
______
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Wypełnia się tylko w przypadku operacji "Rekompensaty finansowe w przypadku wprowadzenia ograniczeń technicznych".
3) Wypełnia podmiot prowadzący działalność w zakresie przetwórstwa ryb - w przypadku operacji "Okresowe zawieszenie działalności w celu umożliwienia odnowy zasobów".
4) Na dzień 30 kwietnia 2005 r.
VII. Deklaracja ubiegającego się o dofinansowanie
1. Wnioskuję o dofinansowanie realizacji projektu w wysokości ......... zł.
2. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
3. Zobowiązuję się do umożliwienia przeprowadzania kontroli wykorzystania środków otrzymanych w ramach realizowanego projektu, w tym kontroli na miejscu, oraz wglądu w dokumentację dotyczącą tego projektu i odnoszącą się do treści niniejszego wniosku o dofinansowanie realizacji projektu osobom upoważnionym do przeprowadzenia kontroli.
4. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych programów współfinansowanych z publicznych środków wspólnotowych.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006".
6. Zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji projektu zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 1159/2000 z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie prowadzenia przez Państwa Członkowskie działań informacyjnych i promocyjnych dotyczących pomocy udzielanej z funduszy strukturalnych (Dz. Urz. WE L 130 z 31.05.2000).
7. Do wniosku dołączam1):
a) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu w ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek uzyskania takiego wpisu,
b) aktualne zaświadczenie wydane przez właściwy urząd skarbowy i Zakład Ubezpieczeń Społecznych, o braku zaległości podatkowych oraz z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego,
c) zaświadczenie o nadaniu numeru REGON, jeżeli został nadany,
d) zaświadczenie o wpisie statku rybackiego do rejestru statków rybackich,
e) odpis z rejestru okrętowego, jeżeli statek podlega obowiązkowi wpisu do rejestru okrętowego,
f) kopię licencji i specjalnego zezwolenia połowowego,
g) aktualną listę załogi statku rybackiego, potwierdzoną przez kapitana statku, z wyłączeniem armatora,
h) pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone,
i) kopię dokumentu tożsamości, jeżeli ubiegającym się o dofinansowanie jest osoba fizyczna,
j) zaświadczenie, wydane przez okręgowego inspektora rybołówstwa morskiego właściwego dla portu macierzystego statku rybackiego, o złożeniu oryginału specjalnego zezwolenia połowowego,
k) kopie dokumentów potwierdzających stosunek pracy między armatorem a rybakami stanowiącymi załogę statku rybackiego, znajdującymi się na liście, o której mowa w lit. g,
l) aktualne zaświadczenie właściwego sądu rejonowego, że nie zostało wydane postanowienie o ogłoszeniu upadłości podmiotu prowadzącego działalność w zakresie przetwórstwa ryb, jeżeli ubiegający się o dofinansowanie prowadzi taką działalność,
m) kopie dokumentów potwierdzających stosunek pracy między podmiotem prowadzącym działalność w zakresie przetwórstwa ryb, przetwarzającym co najmniej 60% surowca pochodzącego z akwenów i gatunków, co do których wprowadzono czasowe zawieszenie działalności połowowej, a osobami zatrudnionymi przez ten podmiot,
n) kopie dokumentów potwierdzających pochodzenie surowca pochodzącego z akwenów i gatunków, co do których wprowadzono czasowe zawieszenie działalności połowowej (kopie dokumentów pierwszej sprzedaży, faktury).
................. ...............................
(data) (podpis ubiegającego się o
dofinansowanie/ubiegających
się o dofinansowanie)
______
1) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »