Tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
Dz.U.2004.120.1261
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 1 maja 2004 r.
w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833 oraz z 2003 r. Nr 199, poz. 1941).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 73, poz. 660, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 128, poz. 1176, Nr 135, poz. 1268, Nr 166, poz. 1609, Nr 190, poz. 1864, Nr 202, poz. 1956, Nr 210, poz. 2037, Nr 223, poz. 2217 i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 5, poz. 37, Nr 19, poz. 177, Nr 64, poz. 593, Nr 93, poz. 892 i 896, Nr 96, poz. 959 i Nr 99, poz. 1001.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WNIOSEK O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU
WZÓR
WNIOSEK O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU
(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza wystawiającego wniosek)
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Część I i II wniosku wypełnia lekarz z tytułem
naukowym profesora lub stopniem naukowym
doktora habilitowanego.
CZĘŚĆ I.
1. Nazwisko ubezpieczonego: ................................
Imię (imiona): ..........................................
Poprzednie imiona i nazwiska: ...........................
Data urodzenia: .........................................
PESEL: ..................................................
Adres zamieszkania: .....................................
.........................................................
Telefon: ................................................
Oddział Wojewódzki NFZ: .................................
2. Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki
medycznej w państwie członkowskim UE lub EOG (nazwa i
adres):
.........................................................
.........................................................
3. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania
diagnostyczne powinny być przeprowadzone: ...............
.........................................................
4. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą
(konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne -
szczegółowy zakres leczenia): ...........................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
5. Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: ....
.........................................................
6. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza
wnioskującego: ..........................................
7. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza
wnioskującego, adres do korespondencji: .................
.........................................................
.........................................................
............., dnia ............. ..........................
(miejscowość) (podpis, pieczątka lekarza
wystawiającego wniosek)
CZĘŚĆ II.
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: .........................
2. Wiek: ................. Płeć: ...........................
3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: ..
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
5. Prawdopodobny dalszy przebieg choroby: ..................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
6. Proponowany zakres leczenia: ............................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
............., dnia ............. ..........................
(miejscowość) (podpis, pieczątka lekarza
wystawiającego wniosek)
CZĘŚĆ III.
Wypełnia konsultant krajowy właściwej dziedziny medycyny:
.........................................................
.........................................................
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: .........................
.........................................................
2. Rozpoznanie: ............................................
.........................................................
.........................................................
3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badania
diagnostycznego na obszarze kraju: ......................
.........................................................
.........................................................
4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju,
udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub
wiarygodności badania diagnostycznego poza granicami
kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opieki
medycznej wraz z uzasadnieniem:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
5. Określenie szczególnych warunków transportu (w przypadku
gdy stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga):
.........................................................
.........................................................
.........................................................
............., dnia ............. ..........................
(miejscowość) (podpis, pieczątka
konsultanta krajowego)
CZĘŚĆ IV.
Wyrażam zgodę na proponowane leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, a także na przetwarzanie danych osobowych oraz na udostępnienie dokumentacji medycznej w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
............., dnia ............. ..........................
(miejscowość) (podpis ubezpieczonego lub
jego przedstawiciela ustawowego)
............., dnia ............. ..........................
(miejscowość) (podpis i pieczątka lekarza
przyjmującego oświadczenie)
CZĘŚĆ V.
PRZEWIDYWANE KOSZTY LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.............., dnia ..............
(miejscowość)
........................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej
właściwego oddziału wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia)
CZĘŚĆ VI.
STANOWISKO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
(zgoda lub odmowa wyrażenia zgody wraz z uzasadnieniem)
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.............., dnia ..............
(miejscowość)
........................................
(podpis i pieczęć Prezesa Funduszu)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »