Tryb orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia.
Dz.U.2001.1.13
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 23 listopada 2000 r.
w sprawie trybu orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
Zaświadczenie dyrektora szkoły
WZÓR
Zaświadczenie dyrektora szkoły
potwierdzające prawo nauczyciela do ubiegania się o urlop dla poratowania zdrowia
Stwierdzam, że Pani/Pan .......................................
...............................................................
(data urodzenia) (adres)
zgodnie z art. 73 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta
Nauczyciela (Dz. U. z 1997 r. Nr 56, poz. 357 ze zm.) posiada
prawo do ubiegania się o płatny urlop dla poratowania zdrowia w
wymiarze ...................... miesięcy.
.................... .....................
(miejscowość, data) (podpis i pieczęć
dyrektora szkoły)
Uwaga: Zaświadczenie wydaje się w celu przedstawienia lekarzowi
ubezpieczenia zdrowotnego aktualnie leczącemu nauczyciela.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
Orzeczenie o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia
WZÓR
Orzeczenie o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia
- zakładu opieki zdrowotnej
- lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską
- lekarza wykonującego indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
- grupowej praktyki lekarskiej
1. W wyniku przeprowadzonego badania stanu zdrowia.............
............................................................
(dzień, miesiąc, rok)
stwierdzam, że stan zdrowia Pani/Pana ......................
(imię i nazwisko)
.................
(data urodzenia)
wymaga*/ nie wymaga*) udzielenia urlopu dla poratowania
zdrowia w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia w okresie
od ........................ do .........................
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
2. Wyżej wymieniona/wymieniony*) w trakcie udzielonego urlopu
dla poratowania zdrowia nie powinien wykonywać następującego
zatrudnienia/działalności*):
............................................................
............................................................
............................................................
......................... .........................
(data wydania orzeczenia) (pieczęć i podpis lekarza
ubezpieczenia zdrowotnego)
*) Właściwe podkreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
Ewidencja orzeczeń wydanych przez
WZÓR
Ewidencja orzeczeń wydanych przez
- zakładu opieki zdrowotnej
- lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską
- lekarza wykonującego indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
- grupowej praktyki lekarskiej
LEKARZA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
orzekającego o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia
Lp. | Data wydania orzeczenia | Imię i nazwisko lekarza | Imię i nazwisko nauczyciela | Wydane orzeczenie | Podpis osoby wpisującej orzeczenie | |
o braku potrzeby udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia*) | stwierdzające potrzebę udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia**) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
*) W przypadku orzeczenia, o którym mowa w rubryce 5, należy wpisać "(-)".
**) W przypadku orzeczenia, o którym mowa w rubryce 6, należy wpisać okres urlopu dla poratowania zdrowia.
Uwaga: Od 2 stycznia każdego roku należy liczbę porządkową (w rubryce 1) rozpoczynać od liczby porządkowej 1.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »