Tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.211.1261

Akt utracił moc

Wersja od: 5 października 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 22 września 2011 r.

w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej

Na podstawie art. 16x ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm. ¹ ) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza lub lekarza dentystę będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej, zwanego dalej "lekarzem", oraz wzory dokumentów potwierdzających realizację programu specjalizacji i jego ukończenia.

§  2.

1. Lekarz może odbyć szkolenie specjalizacyjne w podmiocie leczniczym utworzonym przez:

1) Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej;

2) ministra właściwego do spraw wewnętrznych;

3) Ministra Obrony Narodowej;

4) inny podmiot leczniczy, wpisany na listę prowadzoną przez ministra właściwego do spraw zdrowia, o której mowa w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zwanej dalej "ustawą", lub wpisany na listę jednostek akredytowanych prowadzoną przez dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego na podstawie art. 19f ust. 1 ustawy - za zgodą wojewody, w ramach wolnych miejsc szkoleniowych.

2. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizacyjne w ramach urlopu bezpłatnego, oddelegowania do pełnienia służby poza Służbą Więzienną, o którym mowa w art. 74-82 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654), zwanego dalej "oddelegowaniem", lub umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, o której mowa w art. 16h ust. 2 pkt 4 ustawy.

§ 3. Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego, o którym mowa w art. 16c ust. 1 ustawy, lekarz składa po uprzednim uzyskaniu zgody Dyrektora Generalnego Służby Więziennej, zwanego dalej "Dyrektorem Generalnym".

§  4.

1. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizacyjne po zawarciu pisemnej umowy z kierownikiem jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanym dalej "kierownikiem jednostki", w której pełni służbę lub jest zatrudniony, określającej wzajemne prawa i obowiązki stron.

2. Tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2-4, odbywa się zgodnie z przepisami wydanymi odpowiednio na podstawie art. 16x ust. 1, 2 i 3 ustawy.

§ 5. Lekarz powiadamia Dyrektora Generalnego oraz kierownika jednostki, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, o rozpoczęciu szkolenia specjalizacyjnego.

§  6.

1. Lekarz, który uzyskał tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny, po odbyciu szkolenia specjalizacyjnego i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego z wynikiem pozytywnym oraz uzyskaniu dyplomu przekazuje jego kopię Dyrektorowi Generalnemu oraz kierownikowi jednostki, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, w celu dołączenia do akt osobowych.

2. Wzór dyplomu, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 7. Wzór dokumentu potwierdzającego realizację programu szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

DYPLOM

.....................................................................................

(pieczęć Centrum Egzaminów Medycznych)

Nr ............./................ r.

Pan(i) ..........................................................................................................................................

urodzony(-na) w .........................................................................................................................,

posiadający(-ca) obywatelstwo ................................................................................. oraz prawo

wykonywania zawodu lekarza/prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty^* na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej nr ............................ wydane przez ............................................................... w dniu .......................... po odbyciu specjalizacji pod kierunkiem Pana (Pani) ................................................................................................................

i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w dniu .......................................... przed Państwową Komisją Egzaminacyjną w trybie określonym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) uzyskał(a) tytuł specjalisty w dziedzinie: ...................................................................................................................................................

............................................ ..................................................................................

(data wydania dyplomu) (podpis i pieczęć Dyrektora Centrum Egzaminów

Medycznych)

* Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO REALIZACJĘ PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ LEKARZA BĘDĄCEGO FUNKCJONARIUSZEM SŁUŻBY WIĘZIENNEJ LUB ZATRUDNIONEGO W PODMIOCIE LECZNICZYM UTWORZONYM PRZEZ MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI LUB ORGANY SŁUŻBY WIĘZIENNEJ

...........................................................................................

(pieczątka jednostki organizacyjnej

Służby Więziennej realizującej szkolenie specjalizacyjne)

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

(nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających

specjalizację w podmiocie leczniczym

Ministerstwa Sprawiedliwości)

KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ........................./......................... r.

W DZIEDZINIE ........................................................................

Sposób odbywania specjalizacji ...................................................................................................

DANE OSOBOWE

1. Imię i nazwisko .....................................................................................................................

2. Nr PESEL (seria i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości)^* ...........................................................................................................................................

data urodzenia ....................................................................................................................

3. Miejsce zamieszkania .........................................................................................................

tel. .....................................................................................................................................

4. Tytuł zawodowy ................................................................................................................

5. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty^** nr ................................................

wydane przez .......................................................................... w dniu ..............................

6. Członek Okręgowej Izby Lekarskiej w .............................. nr rejestracyjny .......................

7. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania) ....................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

8. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację:

..........................................................................................................................................

9. Okres szkolenia: od dnia ...........................................................................................

do dnia ............................................................................................

............................... .................................................................................

(data) (podpis i pieczątka dyrektora komórki organizacyjnej

realizującej zadania z zakresu szkolenia

specjalizacyjnego)

10. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji .............................................................................

nazwa posiadanej specjalizacji, stopień naukowy, stanowisko ............................................

11. Data rozpoczęcia specjalizacji ............................................................................................

..................................................................... ....................................................................

(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki

organizacyjnej prowadzącej

12. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia .............................................

przyczyna przedłużenia .....................................................................................................

..................................................................... ....................................................................

(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki

organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

UWAGI

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

^* Jeżeli nie posiada numeru PESEL.

^** Niepotrzebne skreślić.

REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI

I. ROK SZKOLENIA

1. Kurs wprowadzający:

..........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Kursy szkoleniowe:

..........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

..........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ...........................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

..........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat ..............................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ..........................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

3. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ...............................................................................................

okres .................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy)

..........................................................................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej)

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

.........................................................................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej)

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

.........................................................................................................................................

(nazwa komórki organizacyjnej)

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

7. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

II. ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

4. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

III. ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe:

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

4. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

IV. ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe:

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

4. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

V. ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe:

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

4. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

VI. ROK SZKOLENIA

1. Kursy szkoleniowe:

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

...........................................................................................................................................

(nazwa podmiotu prowadzącego kurs)

temat .................................................................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .............................................................................

............................ .............................................

(data) (podpis kierownika kursu)

2. Staże kierunkowe:

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Staż kierunkowy w zakresie ..............................................................................................

okres ................................................................................................................................

nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ...............................................................

nazwa komórki organizacyjnej ...........................................................................................

potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................

............................ .......................................................................

(ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

4. Formy samokształcenia

rodzaj ...................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa.

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji:

...........................................................

(data i podpis kierownika specjalizacji)

UWAGI

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

JĘZYK OBCY

Podmiot przeprowadzający sprawdzian z języka ........................................... zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) .......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Pan/Pani ............................................................. zaliczył(a) sprawdzian w zakresie znajomości języka ........................................... w stopniu umożliwiającym: rozumienie tekstu pisanego, a w szczególności korzystanie z fachowej literatury i piśmiennictwa lekarskiego, porozumiewanie się z pacjentami, lekarzami i przedstawicielami innych zawodów medycznych, pisanie zgodnie z zasadami ortografii tekstów medycznych, w szczególności orzeczeń i opinii lekarskich.

............................... .....................................................................

(data) (podpis przeprowadzającego sprawdzian)

ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI

Pan/Pani ................................................................................... wpisany(-na) do rejestru lekarzy

i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości pod numerem [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] odbył(a) zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) specjalizację w dziedzinie .......................................................................................................................................................

............................... .....................................................................

(data) (podpis przeprowadzającego sprawdzian)

¹ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 40, poz. 323, Nr 76, poz. 641 i Nr 219, poz. 1706 i 1708, z 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 107, poz. 679 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 84, poz. 455, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 658 i Nr 122, poz. 696.