Szczegółowe zasady oraz tryb refundacji, a także sposób przekazywania przez aptekę danych dotyczących obrotu lekami refundowanymi oraz ich zakres.
Dz.U.1997.124.797
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 25 września 1997 r.
w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu refundacji, a także sposobu przekazywania przez aptekę danych dotyczących obrotu lekami refundowanymi oraz ich zakresu.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Zbiorcze zestawienie zrealizowanych recept podlegających refundacji w okresie od ... do ...
Zbiorcze zestawienie zrealizowanych recept podlegających refundacji w okresie od ... do ...
prowadzącego aptekę
.........................
numer ewidencyjny apteki
Lp. | Rodzaj recept | Liczba recept | Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept według cen detalicznych | Opłata wniesiona przez pacjenta | Kwota podlegająca refundacji |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | MZPom-31 R | ||||
2 | MZPom-31 U3 | ||||
3 | MZPom-31 U5 | ||||
4 | MZPom-31 BZ | ||||
5 | MZPom-31 IW | ||||
6 | MZPom-31 LR | ||||
7 | MZPom-32 R | ||||
8 | MZPom-33 R | ||||
9 | MZPom-33 U3 | ||||
10 | MZPom-33 U5 | ||||
11 | MZPom-33 BZ | ||||
12 | MZPom-33 LR | ||||
13 | MZPom-34 R | ||||
14 | MZPom-34 U3 | ||||
15 | MZPom-34 U5 | ||||
16 | MZPom-34 BZ | ||||
17 | MZPom-35 | ||||
Razem |
Do zapłaty: .............. słownie ............................
Oświadczam, że ww. kwota wynika ze zrealizowanych przez aptekę
recept bezpłatnych i częściowo odpłatnych, podlegających
refundacji, które znajdują się w siedzibie apteki i zostaną
udostępnione do wglądu na żądanie dysponenta środków
budżetowych, z wyłączeniem recept MZPom-35.
........................ ...........................
data i czytelny podpis pieczątka i czytelny podpis
osoby sporządzającej właściciela lub osoby
zestawienie i numer reprezentującej podmiot
telefonu gospodarczy prowadzący
aptekę
W załączeniu:
1. Zrealizowane recepty MZPom-32 w liczbie ... sztuk.
2. Wszystkie zrealizowane recepty w liczbie ... sztuk
(gdy dysponentem środków jest Minister Obrony Narodowej
lub Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji).
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
................................................
Zatwierdzam do wypłaty kwotę zł ................
słownie ........................................
................................................
..................
data pieczęć i podpis
osoby przyjmującej
Główny Księgowy Dyrektor
....................... .......................
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Zbiorcze zestawienie recept nr ... za okres od ..... do .... zrealizowanych przez osoby uprawnione według podziału na województwa, w których są zameldowane na pobyt stały
Zbiorcze zestawienie recept nr ... za okres od ..... do .... zrealizowanych przez osoby uprawnione według podziału na województwa, w których są zameldowane na pobyt stały
prowadzącego aptekę
......................
numer ewidencyjny apteki
Ogółem | MZ/Pom-31 | MZ/Pom-32 | MZ/Pom-33 | MZ/Pom-34 | MZ/Pom-35 | Korekta | |||||||||
Województwo | Numer kodu | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji | liczba recept | kwota podlegająca refundacji |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
warszawskie | 01 | ||||||||||||||
bialskopodlaskie | 03 | ||||||||||||||
białostockie | 05 | ||||||||||||||
bielskie | 07 | ||||||||||||||
bydgoskie | 09 | ||||||||||||||
chełmskie | 11 | ||||||||||||||
ciechanowskie | 13 | ||||||||||||||
częstochowskie | 15 | ||||||||||||||
elbląskie | 17 | ||||||||||||||
gdańskie | 19 | ||||||||||||||
gorzowskie | 21 | ||||||||||||||
jeleniogórskie | 23 | ||||||||||||||
kaliskie | 25 | ||||||||||||||
katowickie | 27 | ||||||||||||||
kieleckie | 29 | ||||||||||||||
konińskie | 31 | ||||||||||||||
koszalińskie | 33 | ||||||||||||||
krakowskie | 35 | ||||||||||||||
krośnieńskie | 37 | ||||||||||||||
legnickie | 39 | ||||||||||||||
leszczyńskie | 41 | ||||||||||||||
lubelskie | 43 | ||||||||||||||
łomżyńskie | 45 | ||||||||||||||
łódzkie | 47 | ||||||||||||||
nowosądeckie | 49 | ||||||||||||||
olsztyńskie | 51 | ||||||||||||||
opolskie | 53 | ||||||||||||||
ostrołęckie | 55 | ||||||||||||||
pilskie | 57 | ||||||||||||||
piotrkowskie | 59 | ||||||||||||||
płockie | 61 | ||||||||||||||
poznańskie | 63 | ||||||||||||||
przemyskie | 65 | ||||||||||||||
radomskie | 67 | ||||||||||||||
rzeszowskie | 69 | ||||||||||||||
siedleckie | 71 | ||||||||||||||
sieradzkie | 73 | ||||||||||||||
skierniewickie | 75 | ||||||||||||||
słupskie | 77 | ||||||||||||||
suwalskie | 79 | ||||||||||||||
szczecińskie | 81 | ||||||||||||||
tarnobrzeskie | 83 | ||||||||||||||
tarnowskie | 85 | ||||||||||||||
toruńskie | 87 | ||||||||||||||
wałbrzyskie | 89 | ||||||||||||||
włocławskie | 91 | ||||||||||||||
wrocławskie | 93 | ||||||||||||||
zamojskie | 95 | ||||||||||||||
zielonogórskie | 97 | ||||||||||||||
Razem |
.........................
miejscowość i data
.........................
czytelny podpis osoby
sporządzającej ......................
i numer telefonu pieczątka i czytelny
podpis właściciela
lub osoby reprezentującej
podmiot gospodarczy
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »