Szczegółowe zasady i tryb postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenie danych objętych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów.
Dz.U.2000.30.378
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 23 marca 2000 r.
w sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w sprawach wydawania zezwoleń i wpisu do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich i grupowych praktyk lekarskich oraz ustalenia danych objętych wpisem i sposobu prowadzenia rejestrów.
97 - dla grupowej praktyki lekarskiej,
98 - dla indywidualnej praktyki lekarskiej,
99 - dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej,
1 - dla praktyki wykonywanej przez lekarza lub prowadzonej przez lekarzy,
2 - dla praktyki wykonywanej przez lekarza stomatologa lub prowadzonej przez lekarzy stomatologów,
3 - dla praktyki grupowej prowadzonej równocześnie przez lekarzy i lekarzy stomatologów,
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE .................................................
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ SPECJALISTYCZNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ W DZIEDZINIE .................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 6
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
W DZIEDZINIE/DZIEDZINACH ....................................
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ......................................
...............................................................
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
W DZIEDZINIE/DZIEDZINACH ....................................
WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu nr ..................
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ......................................
...............................................................
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 8
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
W ZAKRESIE ....................................
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarzy/lekarzy stomatologów
wspólników spółki cywilnej:
1. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
2. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
3. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 9
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
Wzór
ZEZWOLENIE Nr ............
W ZAKRESIE ....................................
WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
na obszarze działania
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
przez lekarzy/lekarzy stomatologów
wspólników spółki cywilnej:
1. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
2. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
3. Pana/-nią ..................................................
posiadającego/-ą prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
stomatologa nr ...............
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
wydane przez Okręgową Radę Lekarską/Wojskową Radę Lekarską
.......................... na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r.
Nr 28, poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668,
Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729
oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej
Rady Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ...................
z dnia .......................
zezwolenie bezterminowe/ważne do dnia .........................
Pieczęć okrągła
Data ............... Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 10
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że indywidualna praktyka
lekarska prowadzona w .........................................
...............................................................
(adres praktyki)
przez
lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
WYKONYWANA
...............................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 11
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że indywidualna praktyka
lekarska prowadzona w .........................................
...............................................................
(adres praktyki)
przez
lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
WYKONYWANA WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowywania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 12
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że indywidualna specjalistyczna
praktyka lekarska prowadzona w ................................
...............................................................
(adres praktyki)
przez
lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ......................................
WYKONYWANA
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych
praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 13
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że indywidualna specjalistyczna
praktyka lekarska prowadzona w ................................
...............................................................
(adres praktyki)
przez
lekarza/lekarza stomatologa
Pana/-nią .....................................................
członka .......................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
...............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ......................................
WYKONYWANA WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w dziedzinie ..................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych
praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 14
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że grupowa praktyka lekarska
w .............................................................
...............................................................
(adres grupowej praktyki)
prowadzona przez lekarzy/lekarzy stomatologów
wspólników spółki cywilnej
1. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
2. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
3. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
W RAMACH KTÓREJ UDZIELANE SĄ ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki - adres(-y) ......................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru grupowych praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 15
Wzór
Zaświadczenie
Wzór
Zaświadczenie
...............................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
Na podstawie art. 50b ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 i Nr 88,
poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115,
z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64, poz. 729 oraz z 2000 r.
Nr 12, poz. 136) i uchwały nr ...... Okręgowej Rady
Lekarskiej/Wojskowej Rady Lekarskiej w ........................
z dnia ......... stwierdza się, że grupowa praktyka lekarska
w .............................................................
...............................................................
(adres grupowej praktyki)
prowadzona przez lekarzy/lekarzy stomatologów
wspólników spółki cywilnej
1. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
2. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
3. Pana/-nią ..................................................
członka ....................................................
(nazwa okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
............................................................
(nr rejestru okręgowej izby lekarskiej/Wojskowej Izby
Lekarskiej)
posiadającego/-ą specjalizację I stopnia/II stopnia/tytuł
specjalisty w dziedzinie ...................................
W RAMACH KTÓREJ UDZIELANE SĄ ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE
WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
w zakresie ....................................................
miejsce wykonywania praktyki (przyjmowania wezwań,
przechowywania dokumentacji medycznej, przygotowania do
sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego) - adres(-y)
...............................................................
...............................................................
(województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu,
miejscowość, kod pocztowy)
została wpisana do rejestru grupowych praktyk lekarskich
pod nr .......................
Pieczęć okrągła
Sekretarz Przewodniczący
Okręgowej (Wojskowej) Okręgowej (Wojskowej)
Rady Lekarskiej Rady Lekarskiej
ZAŁĄCZNIK Nr 16
WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKRĘGOWYCH IZB LEKARSKICH
WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKRĘGOWYCH IZB LEKARSKICH
51 - Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku-Białej
52 - Bydgosko-Pilska Izba Lekarska w Bydgoszczy
53 - Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku
54 - Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim
55 - Okręgowa Izba Lekarska w Katowicach
56 - Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach
57 - Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie
58 - Okręgowa Izba Lekarska w Lublinie
59 - Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi
60 - Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie
61 - Okręgowa Izba Lekarska w Opolu
62 - Okręgowa Izba Lekarska w Płocku
63 - Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu
64 - Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie
65 - Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie
66 - Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie
67 - Kujawsko-Pomorska Okręgowa Izba Lekarska w Toruniu
68 - Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie
69 - Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu
70 - Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze
72 - Wojskowa Izba Lekarska
74 - Okręgowa Izba Lekarska w Koszalinie
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »