Szczegółowe zasady i formy współdziałania administracji publicznej z innymi podmiotami oraz wzory ofert, umów i sprawozdań z realizacji zadań pomocy społecznej.
Dz.U.2000.55.662
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
z dnia 30 czerwca 2000 r.
w sprawie szczegółowych zasad i form współdziałania administracji publicznej z innymi podmiotami oraz wzorów ofert, umów i sprawozdań z realizacji zadań pomocy społecznej. *
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Wzór
Wzór
(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)
OFERTA PODMIOTU O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW
....................................
(nazwa podmiotu zlecającego)
NA ZADANIE
.........................
(nazwa zadania)
w okresie od ............. do ............
1. Dane na temat podmiotu ubiegającego się o dotację
1) pełna nazwa podmiotu .......................................
(imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej)
2) status prawny ..............................................
3) data powstania .............................................
4) misja, cele statutowe:
5) dokładny adres: ....................... ul. ................
gmina .......... powiat .......... województwo .............
6) tel. ....................... fax ...........................
e-mail: ..................... http:// ......................
7) nazwa banku i numer rachunku ...............................
............................................................
8) nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych
do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i
posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań
finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)
............................................................
............................................................
9) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio
wykonującej zadanie, na które podmiot pragnie uzyskać
dotację ....................................................
............................................................
10) osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i
uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr
telefonu kontaktowego) ....................................
...........................................................
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
2. Cel zadania
3. Opis, diagnoza problemu społecznego, którego dotyczy zadanie
4. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania
5. Sposób rekrutacji uczestników (liczebność i charakterystyka
ze względu na istotne dla zadania cechy, np. wiek, płeć,
miejsce zamieszkania, status materialny)
6. Zakładane rezultaty realizacji zadania
7. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym
uwzględnieniem organów administracji publicznej)
8. Posiadane zasoby [kadrowe (z opisem kwalifikacji), lokalowe,
finansowe i inne] - ważne z punktu widzenia realizacji
zadania
9. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego
typu
10. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we
współpracy z administracją publiczną
III. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
Adresaci działań przy realizacji zadania - należy oznaczyć nie
więcej niż 3 najważniejsze grupy adresatów działań
[ ] Bezdomni | [ ] Kombatanci |
[ ] Osoby skrajnie ubogie | [ ] Osoby starsze, seniorzy |
[ ] Niepełnosprawni i chorzy | [ ] Uchodźcy |
[ ] Bezrobotni | [ ] Osoby i rodziny w sytuacji kryzysowej |
[ ] Samotnie wychowujący dzieci | [ ] Ofiary przemocy w rodzinie |
[ ] Dzieci i młodzież ze środowisk niewydolnych wychowawczo | [ ] Organizacje i instytucje działające na polu pomocy społecznej |
[ ] Uzależnieni od alkoholu lub narkotyków | [ ] Inne .......................... |
Typ działań - należy oznaczyć nie więcej niż 3 najważniejsze typy działań przy realizacji zadania | |
[ ] Pomoc finansowa | [ ] Pielęgnacja |
[ ] Pomoc rzeczowa | [ ] Praca socjalna |
[ ] Pomoc żywnościowa, w tym wydawanie posiłków | [ ] Animowanie działań samopomocowych |
[ ] Usługi opiekuńcze - pomoc w załatwianiu formalności, sprawunków, przygotowywaniu posiłków itp. | [ ] Opieka pozaszkolna nad dziećmi |
[ ] Pomoc poradniczo-informacyjna | [ ] Szkolenia dla kadry pomocy społecznej |
[ ] Szkolenia dla podopiecznych lub ich opiekunów | [ ] Zbieranie i przetwarzanie informacji ważnych dla funkcjonowania pomocy społecznej |
[ ] Terapia / rehabilitacja | [ ] Finansowanie działań innych organizacji i instytucji |
[ ] Opieka stacjonarna | [ ] Specjalistyczne usługi opiekuńcze |
[ ] Opieka półstacjonarna (dzienna) | [ ] Inne ........................... |
[ ] Mieszkania chronione |
Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania
(prosimy użyć miar adekwatnych dla danego typu zadania, np.
liczba podopiecznych, liczba rodzin objętych programem, liczba
porad udzielonych tygodniowo)
Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w
przeliczeniu na pełne etaty): [ ]
w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): [ ]
Opis bazy lokalowej (wyłącznie dla placówek opieki
stacjonarnej, dziennej oraz noclegowni)*
______
Rodzaj obiektu ................................................
...............................................................
Powierzchnia użytkowa (m2) [ ] Stosunek własności /
warunki dzierżawy .............................
Liczba miejsc w obiekcie i ich podział ze względu na typy podopiecznych
Stan techniczny i wyposażenie obiektu istotne z punktu widzenia
realizacji zadania
Ogólny koszt utrzymania obiektu w przeliczeniu na 1 osobę
miesięcznie:[ ]
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł) [ ]
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [ ]
w tym wielkość środków własnych (w zł) [ ]
Kosztorys ze względu na typ kosztów
Lp. | Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji | Koszt (w zł) | W tym z wnioskowanej dotacji (w zł) | W tym ze środków własnych (w zł) |
Ogółem: |
Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło | zł | % |
Wnioskowana kwota dotacji | ||
Finanse własne | ||
Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu? | ||
Inni sponsorzy publiczni - jacy? | ||
Inni sponsorzy prywatni - jacy? | ||
Ogółem | 100% |
Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Ewentualny pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację
zadania (np. praca wolontariuszy) .............................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ...................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
(pieczęć podmiotu) ........................................
(podpis prezesa lub innej osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
woli w imieniu podmiotu)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny wyciąg z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty
uzyskania)
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................
Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
______
* W przypadku prowadzenia przez podmiot kilku różnych placówek,
wniosek o dotację należy wypełnić odrębnie dla każdej
placówki.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wzór
Wzór
zawarta w dniu .............. r. w ............. .............,
pomiędzy .....................................................,
zwanym dalej Zleceniodawcą, reprezentowanym przez .............
...............................................................
a Podmiotem ...................................................
...............................................................
z siedzibą w .................................................,
zwanym dalej Podmiotem, reprezentowanym przez .................
...............................................................
...............................................................
§ 1. 1. Zleceniodawca zleca Podmiotowi realizację zadań w
zakresie pomocy społecznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 1998 r. Nr
64, poz. 414 z późn. zm.), polegających na świadczeniu na rzecz
osób wymienionych w art. 3 ustawy usług socjalnych, mających na
celu (wymienić cele zadania zawarte w ofercie):
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
2. Na realizację wyżej wymienionego zadania Zleceniodawca
udziela dotacji w wysokości ...................................
...............................................................
(słownie) .....................................................
...............................................................
3. Termin realizacji zadania, o którym mowa w ust. 1,
ustala się:
od dnia podpisania umowy do dnia ..............................
4. Placówką upoważnioną przez Podmiot do bezpośredniego
wykonywania powyższego zadania jest ...........................
...............................................................
5. Przyznane środki finansowe w wysokości .................
(słownie) .....................................................
zostaną przekazane na konto nr ................................
...............................................................
w ciągu 30 dni od daty podpisania umowy.
lub
5. Przyznane środki finansowe w wysokości .................
(słownie) .....................................................
zostaną przekazane na konto nr ................................
...............................................................
w następujący sposób:
I transza w wysokości .......... słownie ..................
...........................................................
do dnia ...................................................
II transza w wysokości .......... słownie .................
...........................................................
do dnia ...................................................
III transza w wysokości .......... słownie ................
...........................................................
do dnia ...................................................
§ 2. Podmiot zobowiązuje się do wykorzystania przekazanych
środków finansowych zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na
warunkach określonych umową. Dotyczy to także ewentualnych
przychodów uzyskanych przy realizacji umowy, których nie można
było przewidzieć przy kalkulowaniu wielkości dotacji, oraz
odsetek bankowych od przekazanych przez Zleceniodawcę środków,
które należy wykorzystać wyłącznie na realizację zadania
określonego w § 1 ust. 1.
§ 3. 1. Sprawozdanie końcowe z wykonania zadania powinno
zostać sporządzone przez Podmiot na formularzu przekazanym
przez Zleceniodawcę i dostarczone Zleceniodawcy do
zaakceptowania w terminie 30 dni po upływie terminu określonego
w § 1 ust. 3.
2. Sprawozdanie częściowe z wykonania zadania powinno
zostać sporządzone przez Podmiot na formularzu przekazanym
przez Zleceniodawcę i dostarczone w terminie 30 dni po upływie
roku budżetowego.
3. Przyznane środki finansowe, określone w § 1 ust. 5 i w §
2, Podmiot zobowiązany jest wykorzystać do dnia ...............
........... Środki finansowe nie wykorzystane do tego terminu
Podmiot zobowiązany jest zwrócić w terminie do dnia ...........
................ na konto Zleceniodawcy .......................
...............................................................
4. Do zamówień na dostawy, wykonywanie usług i robót
budowlanych, opłacanych ze środków pochodzących z dotacji,
stosuje się przepisy ustawy o zamówieniach publicznych.
§ 4. Kontrola prawidłowości wykonywania zleconego zadania,
w tym wydatkowania przekazanych środków finansowych, polega na
przeprowadzaniu przez upoważnionych pracowników Zleceniodawcy,
w każdym czasie i miejscu, kontroli dokumentacji dostarczonej
lub udostępnionej przez Podmiot.
§ 5. Podmiot obowiązany jest do udzielania ustnie lub na
piśmie, w zależności od żądania kontrolującego i w terminie
przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących
realizacji zleconego zadania.
§ 6. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron
za miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia
okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a
które uniemożliwiają wykonywanie umowy. Skutki finansowe i
ewentualny zwrot środków finansowych strony określą w
sporządzonym na tę okoliczność protokole.
§ 7. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze
skutkiem natychmiastowym w przypadku wykorzystywania udzielonej
dotacji niezgodnie z przeznaczeniem, nieterminowego lub
nienależytego wykonywania umowy, a w szczególności zmniejszenia
zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na
podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i
zaleceń pokontrolnych. Wypowiadając umowę, Zleceniodawca
określi kwotę dotacji wykorzystanej niezgodnie z
przeznaczeniem, wraz z ustawowymi odsetkami, termin jej zwrotu
oraz nazwę i numer konta, na które należy dokonać wpłaty.
§ 8. Wygaśnięcie umowy nastąpi z chwilą zaakceptowania
przez Zleceniodawcę sprawozdania, o którym mowa w § 3 ust. 1.
§ 9. Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy
pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 10. W zakresie nie uregulowanym umową stosuje się
przepisy Kodeksu cywilnego.
§ 11. Ewentualne spory, powstałe na tle wykonania
niniejszej umowy, strony poddają rozstrzygnięciu właściwemu, ze
względu na siedzibę Zleceniodawcy, sądowi powszechnemu.
§ 12. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch
jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Podmiot: Zleceniodawca:
............... ................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Wzór
Wzór
z wykonania zadania
.........................
(nazwa zadania)
w okresie od ........... do ..............,
określonego w umowie nr ........................,
zawartej w dniu ..................,
pomiędzy ............................ a .....................
(nazwa podmiotu zlecającego) (nazwa podmiotu)
Data złożenia sprawozdania:
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane
2. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym w
ofercie podmiotu i umowie)2.
3. Informacje o uczestnikach (liczebność i charakterystyka ze
względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. wiek,
płeć, miejsce zamieszkania, status materialny)
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją
zawartą w ofercie podmiotu)
5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym
uwzględnieniem organów administracji publicznej)
Część II. Sprawozdanie finansowe
A. Informacja o wydatkach przy realizacji zadania
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) [ ]
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł) [ ]
w tym środki własne (oferta) [ ]
1. Kosztorys ze względu na typ kosztów (w zł)
Lp. | Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji | Całość zadania | Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) | Bieżący okres sprawozdawczy | |||
koszt całkowity | w tym z dotacji | koszt całkowity | w tym z dotacji | koszt całkowity | w tym z dotacji | ||
Łącznie |
2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło | Całość zadania | Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco) | Bieżący okres sprawozdawczy | |||
zł | % | zł | % | zł | % | |
Koszty pokryte z dotacji | ||||||
Finanse własne | ||||||
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu? | ||||||
Inni sponsorzy publiczni - jacy? | ||||||
Inni sponsorzy prywatni - jacy? | ||||||
Ogółem: | 100% | 100% | 100% |
Ewentualne uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji
budżetu:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
B. Zestawienie rachunków3
Lp. | Numer dokumentu księgowego | Numer pozycji kosztorysu | Data | Nazwa wydatku | Kwota (w zł) | W tym ze środków pochodzących z dotacji (w zł) |
Łącznie |
C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie [ ]
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji [ ]
Dotychczas poniesione łączne wydatki
pokrywane z dotacji [ ]
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4
Część III. Dodatkowe informacje
Załączniki:5
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. ............................................................
(pieczęć podmiotu) ......................................
(podpis prezesa lub innej osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
woli w imieniu podmiotu)
Informacje dodatkowe |
Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem
poleconym w przewidzianym w umowie o dotację terminie na adres
podmiotu zlecającego zadanie.
Poświadczenie złożenia sprawozdania
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
______
1 Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach
określonych w umowie.
2 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych
działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która
był podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest
uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim
zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw
w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i
harmonogram realizacji.
3 Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich rachunków,
które opłacone zostały w całości lub w części ze środków
pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr rachunku,
datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i
wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji,
oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Wymagane jest, aby
każdy z rachunków opłaconych z otrzymanej dotacji opatrzony
był na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz sporządzonym w sposób
trwały opisem zawierającym informacje: z jakich środków
wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było
przeznaczenie zakupionego towaru, usług lub innego rodzaju
opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana
przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń
finansowych podmiotu. Do sprawozdania nie należy załączać
faktur ani rachunków, lecz przechowywać je starannie i
udostępnić podczas przeprowadzanych ewentualnie czynności
kontrolnych.
4 Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota
podlegająca zwrotowi na rzecz podmiotu zlecającego po
zakończeniu zadania.
5 Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe
materiały mogące dokumentować działania przy realizacji
zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w
ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »