Szczegółowe warunki weterynaryjne wymagane przy wytwarzaniu pasz leczniczych.
Dz.U.2003.61.543
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1
z dnia 26 marca 2003 r.
w sprawie szczegółowych warunków weterynaryjnych wymaganych przy wytwarzaniu pasz leczniczych
ZAŁĄCZNIK
WZÓR ZLECENIA NA WYTWORZENIE PASZY LECZNICZEJ
WZÓR ZLECENIA NA WYTWORZENIE PASZY LECZNICZEJ
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii | ||||||||
1. Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie oraz jego numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu: | 2. Kolejny numer zlecenia: ................... | |||||||
...................................... ...................................... ...................................... | 3. Data wystawienia zlecenia: ................... | |||||||
4. Zlecam wyprodukowanie paszy leczniczej dla ...................................... (gatunek zwierząt i grupa technologiczna) w ilości .......................... kg (ilość paszy leczniczej) | ||||||||
5. Ilość sztuk zwierząt, dla których przeznaczona jest pasza lecznicza: .................................. | 6. Średni wiek i średnia waga zwierząt, dla których przeznaczona jest pasza lecznicza: ...................................... | |||||||
7. Firma lub nazwa posiadacza zwierzęcia, dla którego przeznaczona jest pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - jej imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||||||||
8. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej: | 9. Czas podawania paszy leczniczej: .................... | 10. Okres karencji paszy leczniczej: ................... | ||||||
11. Identyfikacja produktów leczniczych weterynaryjnych wchodzących w skład paszy leczniczej: | ||||||||
lp. | a) nazwa produktu leczniczego weterynaryjnego, numer serii i data ważności | b) firma lub nazwa wytwórcy produktu leczniczego weterynaryjnego, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - jej imiona i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres | c) numer produktu leczniczego weterynaryjnego w Urzędowym Wykazie Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | d) ilość produktu leczniczego weterynaryjnego w paszy leczniczej | e) firma lub nazwa dostawcy produktu leczniczego weterynaryjnego, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - jej imiona i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres | |||
12. Rodzaj paszy w paszy leczniczej: ................................................................................. | ||||||||
13. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej przeżuwaczy, zaspokajający zapotrzebowanie na dodatki mineralne: ................................................................................. | ||||||||
14. Wskazania dotyczące stosowania paszy leczniczej, a w szczególności data rozpoczęcia i zakończenia podawania paszy leczniczej, przeciwwskazania, działania uboczne, interakcje z innymi środkami: | ||||||||
15. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie ................................................................................. | ||||||||
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej | ||||||||
16. Firma lub nazwa wytwórcy paszy leczniczej, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - jej imiona i nazwisko oraz miejsce zamieszkania i adres: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||||||||
17. Data i miejsce wytworzenia paszy leczniczej: ................ | 18. Data wydania paszy leczniczej: ............................... | 19. Okres trwałości paszy leczniczej: ............................. | ||||||
20. Imię i nazwisko lekarza weterynarii, pod którego kontrolą wytworzono paszę leczniczą: ............................... | 21. Numer partii wytworzonej paszy leczniczej (pokrywający się z numerem pobranej próby) ............................................... | |||||||
22. Potwierdzam wykonanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem | ||||||||
.................................................................... (podpis wytwórcy paszy leczniczej lub osoby przez niego upoważnionej) |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »