Szczegółowe warunki i tryb wydawania pozwoleń oraz dokumentów niezbędnych do przywozu, wywozu, wewnątrzwspólnotowego nabycia lub wewnątrzwspólnotowej dostawy środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1.
Dz.U.2021.399 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 16 marca 2017 r.
w sprawie szczegółowych warunków i trybu wydawania pozwoleń oraz dokumentów niezbędnych do przywozu, wywozu, wewnątrzwspólnotowego nabycia lub wewnątrzwspólnotowej dostawy środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 2
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
POZWOLENIE NA IMPORT
POZWOLENIE NA IMPORT (POLISH CONTROLLED DRUG IMPORT PERMISSION) | NR (NO.): | |||
RZECZPOSPOLITA POLSKA (REPUBLIC OF POLAND) | ||||
Główny Inspektor Farmaceutyczny Rzeczypospolitej Polskiej, powołany do wykonywania przepisów o środkach odurzających i substancjach psychotropowych, objętych konwencjami Narodów Zjednoczonych: Jednolitą konwencją o środkach odurzających z 1961 r., Konwencją o substancjach psychotropowych z 1971 r., niniejszym oświadcza, że pozwala na przywóz albo wewnątrzwspólnotowe nabycie środków odurzających lub substancji psychotropowych. (Chief Pharmaceutical Inspector of the Republic of Poland, appointed to execute the regulations on narcotic drugs and psychotropic substances, covered by United Nations: Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, Convention on Psychotropic Substances 1971, hereby authorizes the import of the following controlled substances and/or preparations.) | ||||
Importer – posiada zezwolenie w Rzeczypospolitej Polskiej (Importer – Licensee of Republic of Poland) | Eksporter (Exporter) | |||
Importowane środki odurzające lub substancje psychotropowe i opis: (Controlled substances and/or preparations to be imported and description): | ||||
Dodatkowe informacje lub uwagi: (Additional informations or notes): | ||||
Data wydania (Issue date): | Data ważności (Expiry date): | _________________________________________________ | ||
(Podpis i pieczęć Głównego Inspektora Farmaceutycznego) (Signature and stamp of Chief Pharmaceutical Inspector) |
WYPEŁNIA ORGAN CELNY ALBO IMPORTER (TO BE COMPLETED BY THE CUSTOMS AUTHORITY OR IMPORTER) | ||
1. Data wprowadzenia na obszar celny Unii Europejskiej (Date of shipment): | ||
2. Data i numer zgłoszenia celnego (Date and no of customs declaration): | ||
3. Data przekroczenia granicy RP – w przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia (Date of crossing the Polish border – in the case of intra-Community acquisition): | ||
4. Ilość środków odurzających lub substancji psychotropowych1) (Number of displaced narcotic drugs or psychotropic substances): | ||
_____________________________________________ (Imię, nazwisko i podpis) (Name, surname and signature) | ||
Zwrócić na adres | (Return to): | |
Główny Inspektorat | (Chief Pharmaceutical Inspectorate) | |
Farmaceutyczny | (Senatorska St 12) | |
ul. Senatorska 12 | ||
00-082 Warszawa | (00-082 Warsaw POLAND) | |
POLSKA | ||
1) Wypełnić w przypadku mniejszych ilości niż zadeklarowane w pozwoleniu (Fill in case of minor amounts that were declared in the authorization). |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
POZWOLENIE NA EKSPORT
POZWOLENIE NA EKSPORT (POLISH CONTROLLED DRUG EXPORT PERMISSION) | NR (NO.): | ||||
RZECZPOSPOLITA POLSKA (REPUBLIC OF POLAND) | |||||
Główny Inspektor Farmaceutyczny Rzeczypospolitej Polskiej, powołany do wykonywania przepisów o środkach odurzających i substancjach psychotropowych, objętych konwencjami Narodów Zjednoczonych: Jednolitą konwencją o środkach odurzających z 1961 r., Konwencją o substancjach psychotropowych z 1971 r., niniejszym oświadcza, że pozwala na wywóz albo wewnątrzwspólnotową dostawę środków odurzających lub substancji psychotropowych. (Chief Pharmaceutical Inspector of the Republic of Poland, appointed to execute the regulations on narcotic drugs and psychotropic substances, covered by United Nations: Single Convention on Narcotic Drugs, 1961, Convention on Psychotropic Substances 1971, hereby authorizes the export of the following controlled substances and/or preparations.) | |||||
Eksporter – posiada zezwolenie w Rzeczypospolitej Polskiej (Exporter – Licensee of Republic of Poland) | Importer (Importer) | ||||
Nr zezwolenia na import (Import Authorisation No.): | Z dnia (Issued on): | Wydane przez (Issued by): | |||
Eksportowane środki odurzające lub substancje psychotropowe i opis: (Controlled substances and/or preparations to be exported and description): | |||||
Dodatkowe informacje lub uwagi: (Additional informations or notes) | |||||
Data wydania (Issue date): | Data ważności (Expiry date): | ________________________________________________ | |||
(Podpis i pieczęć Głównego Inspektora Farmaceutycznego) (Signature and stamp of Chief Pharmaceutical Inspector) |
WYPEŁNIA ORGAN CELNY ALBO EKSPORTER (TO BE COMPLETED BY THE CUSTOMS AUTHORITY OR EXPORTER) | ||
1. Data wyprowadzenia poza obszar celny Unii Europejskiej (Date of shipment): | ||
2. Data i numer zgłoszenia celnego (Date and no of customs declaration): | ||
3. Data przekroczenia granicy RP – w przypadku wewnątrzwspólnotowej dostawy (Date of crossing the Polish border – in the case of intra-Community supply): | ||
4. Ilość środków odurzających lub substancji psychotropowych1): (Number of displaced narcotic drugs or psychotropic substances): | ||
_____________________________________________ (Imię, nazwisko i podpis) (Name, surname and signature) | ||
Zwrócić na adres | (Return to): | |
Główny Inspektorat | (Chief Pharmaceutical Inspectorate) | |
Farmaceutyczny | (Senatorska St 12) | |
ul. Senatorska 12 | ||
00-082 Warszawa | (00-082 Warsaw POLAND) | |
POLSKA | ||
1) Wypełnić w przypadku mniejszych ilości niż zadeklarowane w pozwoleniu (Fill in case of minor amounts that were declared in the authorization). |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
DOKUMENT UMOŻLIWIAJĄCY WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWĄ DOSTAWĘ LUB WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWE NABYCIE ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH NA WŁASNE POTRZEBY LECZNICZE
Rzeczpospolita Polska | ..................................., dnia ............. | |||
_____________________ (Kraj) | _______________ __________(1) (Miejscowość) (Data) | |||
A. LEKARZ ORDYNUJĄCY: | ||||
___________________________________________ (Nazwisko) | _______________________________ (Imię) | _____________________(2) (Telefon) | ||
_________________________________________________________________________________________________________(3) (Adres) | ||||
W przypadku wystawienia przez lekarza: | ___________________________ (Pieczątka lekarza) | ______________________(4) (Podpis lekarza) | ||
B. PACJENT: | ||||
_________________________________(5) (Nazwisko) (Imię) | _________________________________________________________(6) (Nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości) | |||
________________________________________________________________(7) (Miejsce urodzenia) | ______________________(8) (Data urodzenia) | |||
________________________________(9) (Obywatelstwo) | __________________________(10) (Płeć) | |||
________________________________________________________________________________________________________(11) (Adres) | ||||
_______________________________(12) (Liczba dni podróży) | ______________________________________________________________(13) (Okres ważności zezwolenia – maksymalnie 30 dni) | |||
C. LEK PRZEPISANY: | ||||
_____________________________________________________________(14) (Nazwa handlowa lub receptura specjalna) | ________________________(15) (Sposób dawkowania) | |||
_____________________________________________________________(16) (Nazwa międzynarodowa substancji czynnej) | ________________________(17) (Stężenie substancji czynnej) | |||
__________________________(18) (Sposób zażywania) | __________________________________(19) (Całkowita zawartość substancji czynnej) | |||
__________________________________________________________________(20) (Okres ważności recepty – maksymalnie 30 dni) | ||||
_________________________________________________________________________________________________________(21) (Uwagi) | ||||
D. ORGAN WYSTAWIAJĄCY/UWIERZYTELNIAJĄCY (niepotrzebne skreślić) | ||||
____________________________________(22) (Nazwisko) | ||||
_________________________________________________________________________________________________________(23) (Adres) (Telefon) | ||||
_________________________________________________________________________________________________________(24) (Pieczęć służbowa) (Podpis) |
Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for the purpose of medical treatment – Article 75 of the Schengen Convention | Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thérapeutiques – Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen | |
(1) | Country, town, date | pays, délivré à, date |
A. | Prescribing doctor | Médecin prescripteur |
(2) | Name, first name, phone | nom, prénom, téléphone |
(3) | Address | adresse |
(4) | Where issued by doctor: | en cas de délivrance par un médecin: |
doctor's stamp and signature | cachet, signature du médecin | |
B. | Patient | Patient |
(5) | Name, first name | nom, prénom |
(6) | No of passport or other identification document | no du passeport ou du document d'identité |
(7) | Place of birth | lieu de naissance |
(8) | Date of birth | date de naissance |
(9) | Nationality | nationalité |
(10) | Sex | sexe |
(11) | Address | adresse |
(12) | Duration of travel in days | durée du voyage en jours |
(13) | Validity of authorisation from/to – maximum 30 days | durée de validité de l'autorisation du/au – max. 30 jours |
C. | Prescribed drug | Médicament prescrit |
(14) | Trade name or special preparation | nom commercial ou préparation spéciale |
(15) | Dosage form | forme pharmaceutique |
(16) | International name of active substance | dénomination internationale de la substance active |
(17) | Concentration of active substance | concentration de la substance active |
(18) | Instructions for use | mode d'emploi |
(19) | Total quantity of active substance | quantité totale de la substance active |
(20) | Duration of prescription in days – maximum 30 days | durée de la prescription, en jours – max. 30 jours |
(21) | Remarks | remarques |
D. | Issuing/accrediting authority | Autorité qui déliver/authentific |
(deleate nr applying) | (biffer ce qui ne convient pas) | |
(22) | Expression | désignation |
(23) | Address, tel | adresse, téléphone |
(24) | Authority's stamp and signature | sceau, signature de l'autorité |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
DOKUMENT UMOŻLIWIAJĄCY PRZYWÓZ LUB WYWÓZ ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1 NA WŁASNE POTRZEBY LECZNICZE
(DOCUMENT OF CARRAGE DRUGS, PSYCHOTROPIC SUBSTANCES AND/OR PRECURSORS CATEGORY FOR THE PURPOSE OF MEDICAL TREATMENT)
DOKUMENT UMOŻLIWIAJĄCY PRZYWÓZ LUB WYWÓZ ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB PREKURSORÓW KATEGORII 1 NA WŁASNE POTRZEBY LECZNICZE (DOCUMENT OF CARRIAGE DRUGS, PSYCHOTROPIC SUBSTANCES AND/OR PRECURSORS CATEGORY 1 FOR THE PURPOSE OF MEDICAL TREATMENT) | NR (NO.): | ||||||
RZECZPOSPOLITA POLSKA (REPUBLIC OF POLAND) | |||||||
__________________________________ Nazwisko i imię (Name, first name) | ________________________________________________________________ Nr paszportu lub innego dokumentu tożsamości (No of passport or other identification document) | ||||||
_________________________________________________________ Miejsce urodzenia (Place of birth) | _______________________________ Data urodzenia (Date of birth) | ||||||
__________________________________ Obywatelstwo (Nationality) | ___________________________ Płeć (Sex) | ||||||
__________________________________________________________________________________________________________ Adres (Address) | |||||||
________________________________ Liczba dni podróży (Duration of travel in days) | __________________________________________________________________ Cel podróży (Destination) | ||||||
PRZEPISANY ŚRODEK ODURZAJĄCY, SUBSTANCJA PSYCHOTROPOWA LUB PREKURSOR KATEGORII 1 (Controlled substances and/or preparations to be imported and description) | |||||||
___________________________________________________________ Nazwa handlowa lub receptura specjalna (Trade name or special preparation) | _____________________________ Sposób dawkowania (Dosage form) | ||||||
___________________________________________________________ Nazwa międzynarodowa substancji czynnej (International name of active substance) | _____________________________ Stężenie substancji czynnej (Concentration of active substance) | ||||||
_________________________________ Całkowita zawartość substancji czynnej (Total quantity of active substance) | |||||||
___________________________________________________________________________________________________________ Uwagi (Remarks) | |||||||
ORGAN WYSTAWIAJĄCY (ISSUING AUTHORITY) | |||||||
________________________________ Nazwisko i imię (Name, first name) | |||||||
___________________________________________________________________________________________________________ Adres (Address) Telefon | |||||||
___________________________________________________________________________________________________________ (Pieczęć służbowa) (Podpis) |
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (4)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (1)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Akty implementowane liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (4)
Wzory liczba obiektów na liście: (4)
- Dokument umożliwiający przywóz lub wywóz środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1 na własne potrzeby lecznicze
- Dokument umożliwiający wewnątrzwspólnotową dostawę lub wewnątrzwspólnotowe nabycie środków odurzających lub substancji psychotropowych na własne potrzeby lecznicze
- Pozwolenie na eksport środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii