Świadectwa służby żołnierzy zawodowych.
Dz.U.2004.128.1344
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 17 maja 2004 r.
w sprawie świadectw służby żołnierzy zawodowych
ZAŁĄCZNIK 7
WZÓR
ŚWIADECTWO SŁUŻBY
WZÓR
ŚWIADECTWO SŁUŻBY
(pieczęć nagłówkowa (miejscowość, data)
jednostki wojskowej)
................................................ ...........................................
(znak sprawy) (numer REGON-EKD)
1. Stwierdza się, że ..................................................................................................................
(imię (imiona) i nazwisko żołnierza)
imiona rodziców: ..................................................................................................................
urodzony(a): ..........................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia) (numer PESEL)
pełnił(a) czynną służbę w okresie od ........................................ do ..................................,
w tym:
........................................................................................................................................,
(okres pełnienia służby)
(okres pełnienia służby)
2. W dniu, w którym został(a) zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, zajmował(a) stanowisko służbowe: ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(stanowisko służbowe, okres jego zajmowania, nazwa jednostki wojskowej)
3. Zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy na podstawie: .......................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(podstawa prawna zwolnienia ze służby - wygaśnięcia stosunku służbowego)
4. Żołnierz został rozliczony w całości z prawa do urlopu wypoczynkowego w roku kalendarzowym, w którym został zwolniony z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej. Żołnierz w roku kalendarzowym, w którym został zwolniony z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, wykorzystał: urlopu wypoczynkowego ................. dni, dodatkowego urlopu wypoczynkowego ............. dni, urlopu wypoczynkowego niewykorzystanego .................. dni. Wypłacono ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy niewykorzystany w roku zwolnienia ze służby lub wygaśnięcia stosunku służbowego zawodowej służby wojskowej oraz za urlopu niewykorzystane w latach poprzednich, łącznie za ..................... dni.
5. Okresy korzystania w roku kalendarzowym, w którym został(a) zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, z urlopu zdrowotnego .........................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
6. Okresy korzystania w roku kalendarzowym, w którym został(a) zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, z urlopu szkoleniowego .......................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
7. Okresy korzystania w służbie z urlopu bezpłatnego ........................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
8. Okresy korzystania w roku kalendarzowym, w którym został(a) zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, z urlopu okolicznościowego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem lub chorym członkiem rodziny ........................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
9. Okresy korzystania w służbie z urlopu macierzyńskiego ................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
10. Okresy korzystania w służbie z urlopu wychowawczego ................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(okresy i podstawa prawna)
11. Wykorzystał(a) w roku kalendarzowym, w którym został(a) zwolniony(a) z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim(ą) stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, inne zwolnienia od zajęć służbowych ................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
12. Liczbę dni, za które żołnierz, który został zwolniony z zawodowej służby wojskowej lub wygasł z nim stosunek służbowy zawodowej służby wojskowej, otrzymał świadczenia pieniężne, o których mowa w art. 95 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2008 r. Nr 141, poz. 892, z późn. zm.) ..........................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
13. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych ..................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
.............................................................................................................................................. .
(wysokość potrąconych kwot)
14. Okresy pełnienia służby wojskowej w warunkach uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia, o których mowa w art. 62 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych .....................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
15. Okresy pełnienia służby na stanowiskach określanych jako stanowiska o szczególnych właściwościach, o których mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych .........................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
16. Okresy pełnienia służby wojskowej uzasadniającej podwyższenie emerytury wojskowej na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66, z późn. zm.) .............................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
17. Okresy pozostawania poza służbą wojskową ...................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
18. Informacje na temat ubezpieczenia społecznego ..............................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
19. Okresy pracy po ukończeniu 16. roku życia w gospodarstwie rolnym prowadzonym przez rodziców lub teściów, poprzedzające objęcie tego gospodarstwa i rozpoczęcie jego prowadzenia osobiście lub ze współmałżonkiem, na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 1990 r. o wliczaniu okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym do pracowniczego stażu pracy (Dz. U. Nr 54, poz. 310), zaliczone do dnia 30 czerwca 2004 r. do wysługi w stopniu wojskowym .......................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
20. Dane zamieszczone na wniosek żołnierza, który został zwolniony z zawodowej służby wojskowej, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 maja 2004 r. w sprawie świadectw służby żołnierzy zawodowych (Dz. U. Nr 128, poz. 1344, z późn. zm.) .......................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .
(pieczątka, podpis dowódcy jednostki wojskowej wydającego świadectwo służby)
Pouczenie:
Żołnierz albo osoba uprawniona, o której mowa w § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 maja 2004 r. w sprawie świadectw służby żołnierzy zawodowych (Dz. U. Nr 128, poz. 1344, z późn. zm.), może w terminie 7 dni od otrzymania świadectwa służby wystąpić z wnioskiem o jego sprostowanie. Wniosek o sprostowanie świadectwa składa się na piśmie do dowódcy jednostki wojskowej, który wydał świadectwo.
- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 28 lutego 2008 r. (Dz.U.08.41.249) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 26 marca 2008 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 6 kwietnia 2010 r. (Dz.U.10.67.433) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 maja 2010 r.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »