Art. 4. - [Wniosek o przyznanie świadczenia] - Świadczenie pieniężne z tytułu pełnienia funkcji sołtysa

Dziennik Ustaw

Dz.U.2023.1073

Akt obowiązujący

Wersja od: 16 lutego 2024 r.

Art.  4.  [Wniosek o przyznanie świadczenia]

1. Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.

2. Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:

1) dane wnioskodawcy:

a) imię (imiona) oraz nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;

2) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

3) podpis wnioskodawcy.

3. Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:

1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;

2) oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.

4. Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 5 osób zamieszkujących w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.

6. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.