Sprowadzanie z zagranicy środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia.
Dz.U.2012.348
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 14 marca 2012 r.
w sprawie sprowadzania z zagranicy środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 2
..............................................................................
(numer zapotrzebowania nadany przez ministra właściwego
do spraw zdrowia1))
ZAPOTRZEBOWANIE
na sprowadzenie z zagranicy środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnego
dla ratowania życia lub zdrowia bez konieczności realizowania obowiązku powiadomienia
Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu
............................................................
(miejscowość, data)
................................................................. ............................................................
(nazwa wystawiającego zapotrzebowanie) (imię i nazwisko pacjenta)
................................................................. ............................................................
(kod pocztowy, adres)
................................................................. ............................................................
(numer telefonu, telefaksu) (adres zamieszkania)
............................................................
(numer PESEL)
(nadruk albo pieczęć obejmujące nazwę, adres, numer telefonu i numer Regon lub numer wpisu do rejerstru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wystawiającego zapotrzebowanie)
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
.....................................................................................................................................................................................
(skład środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
.....................................................................................................................................................................................
(postać środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
.....................................................................................................................................................................................
(ilość środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
.....................................................................................................................................................................................
(okres kuracji)
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa producenta środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że wystawia zapotrzebowanie na środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędny dla ratowania życia lub zdrowia, który będzie sprowadzony z zagranicy bez konieczności realizowania obowiązku powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu;
przedmiotowy środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego będzie stosowany na odpowiedzialność wystawiającego zapotrzebowanie.
.................................................................................
(nadruk lub pieczątka obejmujące imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu lekarza prowadzącego leczenie2))
.................................................................
("nadruk lub pieczątka obejmujące imię i nazwisko kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital lub osoby przez niego upoważnionej oraz wskazanie pełnionej funkcji2))
.....................................................................................
(podpis i pieczęć konsultanta
z danej dziedziny medycyny)
Załączniki3):
1) Informacja dotycząca choroby pacjenta.
2) Uzasadnienie wskazujące, jakiego rodzaju potrzeby doraźne zabezpieczy zapotrzebowanie, oraz dotyczące wnioskowanej ilości środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego.
3) Lista zawierająca dane pacjentów, których dotyczy zapotrzebowanie.
___________________________
1) Wypełnia pracownik Ministerstwa Zdrowia.
2) Wypełnić, jeżeli dotyczy.
3) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wniosek o wydanie zgody na refundację środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnego
dla ratowania życia lub zdrowia, sprowadzonego z zagranicy bez konieczności realizowania obowiązku
powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu
..................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................
(imię i nazwisko świadczeniobiorcy)
......................................................................
......................................................................
(adres świadczeniobiorcy)
......................................................................
(numer telefonu)
Zwracam się do ministra właściwego do spraw zdrowia o wydanie zgody na refundację środka spożywczego specjalne-
go przeznaczenia żywieniowego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, sprowadzonego z zagranicy bez konieczno-
ści realizowania obowiązku powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu:
................................................................................................................................................................................................
(nazwa, postać, ilość i nazwa producenta środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
....................................................
(podpis świadczeniobiorcy)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Procedury liczba obiektów na liście: (1)
Procedury liczba obiektów na liście: (1)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (3)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (1)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Akty uchylające liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (2)
Wzory liczba obiektów na liście: (2)
- Zapotrzebowanie na sprowadzenie z zagranicy środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia bez konieczności realizowania obowiązku powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu
- Wniosek o wydanie zgody na refundację środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędnego dla ratowania życia lub zdrowia, sprowadzonego z zagranicy bez konieczności realizowania obowiązku powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego o wprowadzeniu do obrotu