Sprostowanie błędu.
Dz.U.2017.293
Akt jednorazowyOBWIESZCZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 16 lutego 2017 r.
o sprostowaniu błędu
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data)
ORZECZENIE LEKARSKIE nr ............/(rok) ............
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/
pkt 5*) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2016 r. poz. 627, z późn.
zm.)
u Pana/Pani ...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość ..........................................................................................................................
zamieszkałego(-łej) ......................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam
1. Brak/istnienie*) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest
wymagane:
1) prawo jazdy kategorii**):
a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,
b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;
2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem**).
2. Ograniczenie w zakresie:
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przy-
stosowania***);
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem***).
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Termin następnego badania ...............................................................................
..................................................................
(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią
orzeczenia lekarskiego, mogą - w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego - za
pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie
ponownego badania lekarskiego odpowiednio****):
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza - do wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w
wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do:
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii
prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii w ramach
grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.
***) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/".
****) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) (miejscowość, data)
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) .............
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2016 r. poz. 627, z późn. zm.)
u Pana/Pani ...................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość ..........................................................................................................................
zamieszkałego(-łej) ......................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam
1. Brak/istnienie*) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym
lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii**):
1) [ ] A1, A2, A;
2) [ ] B1, B, B+E;
3) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E.
2. Ograniczenie w zakresie:
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub
przystosowania***);
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem***).
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Termin następnego badania ................................................................................
...................................................................
(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią
orzeczenia lekarskiego, mogą - w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego - za
pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie
ponownego badania lekarskiego odpowiednio****):
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza - do wojewódzkiego ośrodka
medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w
wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do:
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii
prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii
w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.
***) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1
ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/".
****) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »