Sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.1195

Akt utracił moc

Wersja od: 28 czerwca 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ¹

z dnia 18 czerwca 2019 r.

w sprawie sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej

Na podstawie art. 187 ust. 6 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1111) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzory, sposób sporządzania i terminy przekazywania sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej, realizowanych ze środków budżetu państwa oraz budżetów jednostek samorządu terytorialnego, zwanych dalej "zadaniami".

§  2. 

1. Wzór sprawozdania rzeczowo-finansowego z wykonywania przez gminę zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór sprawozdania rzeczowo-finansowego z wykonywania przez powiat zadań innych niż realizacja dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej "ustawą", i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

3. Wzór sprawozdania rzeczowo-finansowego z wykonywania przez powiat dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

4. Wzór sprawozdania rzeczowo-finansowego z wykonywania przez samorząd województwa zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Gmina oraz samorząd województwa przekazują wojewodzie sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 31 lipca danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 31 stycznia roku następnego.

2. Wojewoda przekazuje zbiorcze sprawozdanie rzeczowo-finansowe półroczne z wykonywania zadań przez gminy i samorząd województwa ministrowi właściwemu do spraw rodziny za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 20 sierpnia danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 20 lutego roku następnego.

§  4. 

1. Powiat przekazuje wojewodzie sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania zadań innych niż realizacja dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 31 lipca danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 31 stycznia roku następnego.

2. Wojewoda przekazuje zbiorcze sprawozdanie rzeczowo-finansowe półroczne z wykonywania zadań powiatu innych niż realizacja dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, ministrowi właściwemu do spraw rodziny za okres od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca - w terminie do dnia 20 sierpnia danego roku oraz za okres od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia - w terminie do dnia 20 lutego roku następnego.

3. Powiat przekazuje wojewodzie kwartalne sprawozdania rzeczowo-finansowe z wykonywania dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, w terminie do 15. dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału.

4. Wojewoda przekazuje kwartalne zbiorcze sprawozdanie rzeczowo-finansowe z wykonywania dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, ministrowi właściwemu do spraw rodziny w terminie do ostatniego dnia miesiąca następującego po upływie każdego kwartału.

§ 5. Traci moc rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 lutego 2016 r. w sprawie sprawozdań rzeczowo-finansowych z wykonywania zadań z zakresu wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej (Dz. U. poz. 213).

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2019 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ GMINĘ ZADAŃ Z ZAKRESU WSPIERANIA RODZINY I SYSTEMU PIECZY ZASTĘPCZEJ ZA OKRES OD ... DO ...

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Gmina^*: Adres:

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ GMINĘ ZADAŃ Z ZAKRESU WSPIERANIA RODZINY I SYSTEMU PIECZY ZASTĘPCZEJ ZA OKRES OD … DO …

Tabela A. Rodziny wspierające

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba rodzin
1	2	3
1.	Rodziny wspierające, w tym:
1.1.	ustanowione w okresie sprawozdawczym
1.2.	rozwiązane w okresie sprawozdawczym

*Niepotrzebne skreślić.

*

1.3.	pomagające w opiece i wychowaniu dziecka
1.4.	pomagające w prowadzeniu gospodarstwa domowego
1.5.	pomagające w kształtowaniu i wypełnianiu podstawowych ról społecznych
2.	Rodziny wspierające, z tego pomagające w okresie:
2.1.	do 3 miesięcy
2.2.	powyżej 3 do 12 miesięcy
2.3.	powyżej 1 roku
3.	Rodziny, które korzystały z pomocy rodzin wspierających^1)

¹⁾ Narastająco od początku roku. Każda rodzina korzystająca z pomocy rodziny wspierającej wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela B. Asystenci rodziny

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie
1	2	3
1.	Liczba asystentów rodziny w gminie, z tego:
1.1.	zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w systemie zadaniowego czasu pracy
1.2.	zatrudnionych na podstawie umów o świadczenie usług
2.	Liczba asystentów rodziny zatrudnionych przez:
2.1.	jednostkę organizacyjną samorządu terytorialnego, w tym:
2.1.1.	ośrodek pomocy społecznej
2.2.	inny podmiot na zlecenie gminy
3.	Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi asystentów rodziny (w zł), z tego:
3.1.	finansowane z budżetu gminy
3.2.	finansowane z innych źródeł
4.	Liczba rodzin zobowiązanych przez sąd do pracy z asystentem rodziny

5.	Liczba rodzin korzystających z usług asystentów rodziny, z tego:
5.1.	do 3 miesięcy
5.2.	powyżej 3 do 12 miesięcy
5.3.	powyżej 1 roku
6.	Przeciętny czas pracy asystenta z rodziną^1)
7.	Liczba rodzin, z którymi asystent rodziny zakończył pracę, w tym:
7.1.	ze względu na osiągnięcie celów
7.2.	ze względu na zaprzestanie współpracy przez rodzinę
7.3.	ze względu na brak efektów
7.4.	ze względu na zmianę metody pracy
8.	Liczba rodzin, które korzystały z usług asystentów rodziny^2)

1) Przeciętny czas pracy asystenta z rodziną podaje się w miesiącach z dokładnością do jednego miesiąca, wykazując miesiąc rozpoczęty jako miesiąc pełny.

²⁾ Narastająco od początku roku. Każda rodzina korzystająca z pomocy asystenta rodziny wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela C. Placówki wsparcia dziennego

Lp.	Wyszczególnienie	Ogółem	w tym placówek/w placówkach prowadzonych przez inne podmioty niż gmina
1	2	3	4
1.	Liczba placówek wsparcia dziennego, w tym prowadzone w formie:
1.1.	opiekuńczej
1.2.	specjalistycznej
1.3.	pracy podwórkowej realizowanej przez wychowawcę

2.	Liczba miejsc
3.	Przeciętna liczba umieszczonych dzieci^1)
4.	Wydatki (w zł)^2)

1) Przeciętną liczbę umieszczonych dzieci oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

²⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Osoba sporządzająca sprawozdanie

imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1.Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2.Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione.

3.Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

4.We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się wartość

"0".

5.Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ POWIAT ZADAŃ INNYCH NIŻ REALIZACJA DODATKU WYCHOWAWCZEGO, DODATKU DO ZRYCZAŁTOWANEJ KWOTY, O KTÓRYM MOWA W ART. 115 UST. 2A USTAWY Z DNIA 9 CZERWCA 2011 R. O WSPIERANIU RODZINY I SYSTEMIE PIECZY ZASTĘPCZEJ, I DODATKU W WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 113A TEJ USTAWY, ZA OKRES OD ... DO ...

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Powiat^*:

Adres:

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ POWIAT ZADAŃ INNYCH NIŻ REALIZACJA DODATKU WYCHOWAWCZEGO, DODATKU DO ZRYCZAŁTOWANEJ KWOTY, O KTÓRYM MOWA

W ART. 115 UST. 2A USTAWY Z DNIA 9 CZERWCA 2011 R. O WSPIERANIU RODZINY I SYSTEMIE PIECZY ZASTĘPCZEJ, I DODATKU W WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 113A TEJ USTAWY,

ZA OKRES OD … DO …

Tabela A. Rodzinna piecza zastępcza – udzielone świadczenia

Lp.

Wyszczególnienie

Rodziny zastępcze spokrewnione

Rodziny zastępcze niezawodowe

Rodziny zastępcze zawodowe

Rodzinny dom dziecka

Rodziny pomocowe

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

Liczba świadczeń

Wydatki w zł

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

ogółem

w tym podwyższone

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1.

Świadczenia dla rodzin zastępczych lub osób prowadzących rodzinny dom dziecka, z tego:

1.1.

świadczenie na pokrycie kosztów utrzymania umieszczonego dziecka

*Niepotrzebne skreślić.

1.2.

dodatek z tytułu niepełnospraw- ności dziecka

1.3.

dodatek z tytułu umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.4.

świadczenie jednorazowe na pokrycie niezbędnych kosztów związanych z potrzebami przyjmowanego dziecka

1.5.

świadczenie jednorazowe lub okresowe na pokrycie kosztów związanych z wystąpieniem zdarzeń losowych lub innych zdarzeń mających wpływ na jakość sprawowanej opieki

1.6.

dofinansowanie do wypoczynku dziecka poza miejscem zamieszkania

1.7.

środki finansowe na utrzymanie lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego

x

x

x

x

x

x

1.8.

świadczenie na pokrycie kosztów przeprowadzenia niezbędnego remontu

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.9.

środki finansowe na pokrycie kosztów związanych z remontem lub ze zmianą lokalu

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

1.10.

środki finansowe na pokrycie innych niezbędnych i nieprzewidzianych kosztów związanych z opieką i wychowaniem dziecka oraz funkcjonowaniem rodzinnego domu dziecka

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

2.

Wysokość wydatków na opiekę i wychowanie dziecka pokrytych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesione w wysokości:

2.1.

10% w pierwszym roku pobytu dziecka

x

w pieczy zastępczej

2.2.

30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej

x

2.3.

50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej

x

3.

Pomoc dla osoby usamodzielnianej, z tego:

x

x

x

3.1.

na kontynuowanie nauki

x

x

x

3.2.

na usamodzielnienie

x

x

x

3.3.

na zagospodarowanie

x

x

x

3.4.

w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

3.5.

w uzyskaniu zatrudnienia

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Tabela B. Rodzinna piecza zastępcza--- wynagrodzenia wraz z pochodnymi

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba wypłaconych wynagrodzeń/świadczeń		Wydatki w zł
		ogółem	w tym podwyższone
1	2	3	4	5
1.	Wynagrodzenia dla rodziny zastępczej zawodowej, z tego:
1.1.	za pełnienie funkcji zawodowej rodziny zastępczej, w tym:
1.1.1.	świadczenie za pełnienie funkcji rodziny pomocowej
1.2.	za okres pełnienia funkcji pogotowia rodzinnego, w tym:
1.2.1.	dodatek dla rodziny, w której przebywa przez okres dłuższy niż 10 dni w miesiącu kalendarzowym więcej niż troje dzieci lub co najmniej jedno dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności
2.	Wynagrodzenia dla osób prowadzących rodzinny dom dziecka, w tym:
2.1.	świadczenie za pełnienie funkcji rodziny pomocowej
3.	Wynagrodzenia dla zleceniobiorców oraz osób zatrudnionych w rodzinnym domu dziecka, z tytułu:		x
3.1.	umowy o pracę		x
3.2.	umowy o świadczenie usług		x
4.	Wynagrodzenia dla zleceniobiorców oraz osób zatrudnionych w rodzinie zastępczej zawodowej lub rodzinie zastępczej niezawodowej, z tytułu:		x
4.1.	umowy o pracę		x
4.2.	umowy o świadczenie usług		x

Tabela C. Instytucjonalna piecza zastępcza – wydatki i udzielone świadczenia

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba świadczeń			Wydatki w zł^1)
		ogółem	w tym w placówkach prowadzonych na zlecenie powiatu	w tym podwyższone	ogółem	w tym w placówkach prowadzonych na zlecenie powiatu
1	2	3	4	5	6	7
1.	Placówki opiekuńczo-wychowawcze, z tego typu:	x	x	x
1.1.	socjalizacyjnego	x	x	x
1.2.	interwencyjnego	x	x	x
1.3.	specjalistyczno-terapeutycznego	x	x	x
1.4.	rodzinnego
2.	Wysokość średnich miesięcznych wydatków przeznaczonych na utrzymanie dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej, poniesionych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesionych w wysokości:	x	x	x
2.1.	10% w pierwszym roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x
2.2.	30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x
2.3.	50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej	x	x	x

3.	Wysokość średnich miesięcznych wydatków przeznaczonych na utrzymanie dziecka w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, poniesionych przez gminę właściwą ze względu na miejsce zamieszkania dziecka przed umieszczeniem go po raz pierwszy w pieczy zastępczej, z tego poniesionych w wysokości:		x	x		x
3.1.	10% w pierwszym roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej		x	x		x
3.2.	30% w drugim roku pobytu dziecka w pieczy zastępczej		x	x		x
3.3.	50% w trzecim roku i następnych latach pobytu dziecka w pieczy zastępczej		x	x		x
4.	Pomoc dla osoby usamodzielnianej, z tego:
4.1.	na kontynuowanie nauki
4.2.	na usamodzielnienie
4.3.	na zagospodarowanie
4.4.	w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych			x	x	x
4.5.	w uzyskaniu zatrudnienia			x	x	x

¹⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Tabela D. Informacja statystyczna na temat rodzinnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka
		ogółem	powstałe w okresie sprawozdawczym	rozwiązane w okresie sprawozdawczym
1	2	3	4	5
1.	Rodziny zastępcze spokrewnione, z tego:
1.1.	z 1 przyjętym dzieckiem
1.2.	z 2 przyjętych dzieci
1.3.	z 3 i więcej przyjętych dzieci
2.	Rodziny zastępcze niezawodowe, z tego:
2.1.	z 1 przyjętym dzieckiem
2.2.	z 2 przyjętych dzieci
2.3.	z 3 przyjętych dzieci
2.4.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
3.	Rodziny zastępcze zawodowe, z tego:
3.1.	bez dziecka
3.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
3.3.	z 2 przyjętych dzieci
3.4.	z 3 przyjętych dzieci
3.5.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
4.	Rodziny zastępcze zawodowe pełniące funkcję pogotowia rodzinnego, z tego:
4.1.	bez dziecka
4.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
4.3.	z 2 przyjętych dzieci

4.4.	z 3 przyjętych dzieci
4.5.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
5.	Rodziny zastępcze zawodowe specjalistyczne, z tego:
5.1.	bez dziecka
5.2.	z 1 przyjętym dzieckiem
5.3.	z 2 przyjętych dzieci
5.4.	z 3 przyjętych dzieci
5.5.	z 4 i więcej przyjętych dzieci
6.	Rodzinne domy dziecka, z tego:
6.1.	bez dziecka
6.2.	z 1-3 przebywających dzieci
6.3.	z 4-8 przebywających dzieci
6.4.	z 9 i więcej przebywających dzieci

Tabela E. Informacja statystyczna na temat instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Ogółem	w tym placówki prowadzone na zlecenie powiatu
1	2	3	4
1.	Liczba placówek opiekuńczo-wychowawczych, w tym pełniących funkcję:
1.1.	socjalizacyjną
1.2.	interwencyjną
1.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
1.4.	rodzinną

2.	Miejsca w placówkach opiekuńczo-wychowawczych (przeciętnie), z tego w pełniących funkcję^1):
2.1.	socjalizacyjną
2.2.	interwencyjną
2.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
2.4.	rodzinną
3.	Dzieci umieszczone w placówkach opiekuńczo-wychowawczych (przeciętnie), z tego w pełniących funkcję^2):
3.1.	socjalizacyjną
3.2.	interwencyjną
3.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
3.4.	rodzinną
4.	Osoby zatrudnione w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, w tym:
4.1.	zajmujące się opieką i wychowaniem

¹⁾ Należy podać przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, dzieląc sumę liczby miejsc w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednego miejsca. W wierszach 2.1-2.4 każde z miejsc należy wykazać tylko raz.

²⁾ Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-wychowawczych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci przebywających w pieczy zastępczej
		dzieci umieszczone w pieczy zastępczej ogółem	do 3 miesięcy	powyżej 3 do 6 miesięcy	powyżej 6 do 12 miesięcy	powyżej 1 roku do 2 lat	powyżej 2 lat do 3 lat	powyżej 3 lat
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Rodziny zastępcze spokrewnione
2.	Rodziny zastępcze niezawodowe
3.	Rodziny zastępcze zawodowe, w tym pełniące funkcję:
3.1.	pogotowia rodzinnego

3.2.	specjalistyczną
4.	Rodzinne domy dziecka
5.	Placówki opiekuńczo-wychowawcze, z tego pełniące funkcję:
5.1.	socjalizacyjną
5.2.	interwencyjną
5.3.	specjalistyczno-terapeutyczną
5.4.	rodzinną

Tabela G. Dzieci w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		w rodzinach zastępczych spokrewnionych	w rodzinach zastępczych niezawodowych	w rodzinach zastępczych zawodowych			w rodzinnych domach dziecka	w placówkach opiekuńczo-wychowawczych
				ogółem	w tym pełniących funkcję pogotowia rodzinnego	w tym pełniących funkcję specjalistyczną		ogółem	typu socjalizacyjnego	typu interwencyjnego	typu specjalistyczno- -terapeutycznego	typu rodzinnego
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1.	Dzieci w pieczy zastępczej w wieku^1):
1.1.	poniżej 1 roku
1.2.	od 1 roku - 3 lat
1.3.	4-6 lat
1.4.	7-13 lat
1.5.	14-17 lat
1.6.	18-24 lat

2.	Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na skutek^2):
2.1.	sieroctwa
2.2.	półsieroctwa
2.3.	uzależnienia rodziców, w tym:
2.3.1.	od alkoholu
2.4.	przemocy w rodzinie
2.5.	bezradności w sprawach opiekuńczo- -wychowawczych
2.6.	niepełnospraw- ności co najmniej jednego z rodziców
2.7.	długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców
2.8.	ubóstwa
2.9.	bezrobocia
2.10.	nieodpowiednich warunków mieszkaniowych
2.11.	pobytu za granicą co najmniej jednego

	z rodziców (praca zarobkowa)
2.12.	inne
3.	Dzieci cudzoziemców
4.	Małoletnie matki

¹⁾ Liczbę dzieci w pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami.

²⁾ W wierszach 2-2.12 każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.

Tabela H. Napływ dzieci do pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		w rodzinach zastępczych spokrewnionych	w rodzinach zastępczych niezawodowych	w rodzinach zastępczych zawodowych	w rodzinnych domach dziecka	w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1	2	3	4	5	6	7
1.	Liczba dzieci do 18 roku życia umieszczonych w pieczy zastępczej, z tego:
1.1.	z rodziny naturalnej
1.2.	z rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	inne

Tabela I. Odpływ dzieci z pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci z poprzednich okresów, które ubyły w okresie sprawozdawczym, z tego:
		z rodzin zastępczych spokrewnionych	z rodzin zastępczych niezawodowych	z rodzin zastępczych zawodowych	z rodzinnych domów dziecka	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1	2	3	4	5	6	7
1.	Dzieci do 18 roku życia, z tego które:
1.1.	powróciły do rodziny naturalnej
1.2.	zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	zostały przysposobione
1.5.	zostały umieszczone w młodzieżowym ośrodku wychowawczym^1)
1.6.	inne
2.	Dzieci powyżej 18 roku życia, z tego które:
2.1.	powróciły do rodziny naturalnej
2.2.	założyły własne gospodarstwo domowe, w tym:
2.2.1.	wyjechały za granicę
2.3.	inne

¹⁾ Uwzględnia się wychowanków, wobec których uchylono postanowienie o umieszczeniu w pieczy zastępczej.

Tabela J. Organizacja pieczy zastępczej na poziomie powiatu

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie
1	2	3
1.	Liczba organizatorów w powiecie, z tego będących:
1.1.	jednostką organizacyjną powiatu, w tym:
1.1.1.	powiatowym centrum pomocy rodzinie
1.2.	innym podmiotem działającym na zlecenie powiatu
2.	Liczba koordynatorów rodzinnej pieczy zastępczej w powiecie, z tego:
2.1.	zatrudnionych przez jednostkę organizacyjną powiatu
2.2.	zatrudnionych przez inny podmiot działający na zlecenie powiatu
3.	Wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi koordynatorów rodzinnej pieczy zastępczej, z tego:
3.1.	zatrudnionych przez jednostkę organizacyjną powiatu
3.2.	zatrudnionych przez inny podmiot działający na zlecenie powiatu
4.	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka, z którymi pracowali/pracują koordynatorzy rodzinnej pieczy zastępczej^1)
5.	Liczba rodzin zastępczych/rodzinnych domów dziecka, z którymi pracują koordynatorzy rodzinnej pieczy zastępczej
6.	Liczba rodzin, którym udzielono porad w ramach poradnictwa specjalistycznego
7.	Liczba udzielonych porad w ramach poradnictwa specjalistycznego

¹⁾ Narastająco od początku roku. Rodzina korzystająca z pomocy koordynatora wykazywana jest tylko jeden raz.

Tabela K. Placówki wsparcia dziennego o zasięgu ponadgminnym

¹⁾ Przeciętną liczbę umieszczonych dzieci oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

²⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące.

Tabela L. Szkolenia w zakresie pieczy zastępczej

Lp.	Szkolenie dla	Liczba osób przeszkolonych	Wydatki na przeprowadzone szkolenia (w zł)
1	2	3	4
1.	Kandydatów na rodziny zastępcze spokrewnione
2.	Kandydatów na rodziny zastępcze niezawodowe
3.	Kandydatów na rodziny zastępcze zawodowe
4.	Kandydatów na prowadzących rodzinne domy dziecka
5.	Kandydatów na pełnienie funkcji dyrektora placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego
6.	Rodzin zastępczych
7.	Prowadzących rodzinne domy dziecka
8.	Dyrektorów placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego

Osoba sporządzająca sprawozdanie imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1.Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2.Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń.

3.W tabeli B oraz tabeli J wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

4.W tabeli C w wierszach 4-4.5 ujmuje się wszystkie wydatki ponoszone na pomoc dla osób usamodzielnianych, także osób opuszczających regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne.

5.W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast w kolumnach - cały okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej.

6.W tabeli G, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał największy wpływ.

7.We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się wartość

"0". Pól oznaczonych znakiem "x" nie wypełnia się.

8.Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ POWIAT DODATKU WYCHOWAWCZEGO, DODATKU DO ZRYCZAŁTOWANEJ KWOTY, O KTÓRYM MOWA W ART. 115 UST. 2A USTAWY Z DNIA 9 CZERWCA 2011 R. O WSPIERANIU RODZINY I SYSTEMIE PIECZY ZASTĘPCZEJ, I DODATKU W WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 113A TEJ USTAWY, ZA ... KWARTAŁ .... R.

Organ sporządzający sprawozdanie: Wojewoda/Powiat^***

Adres:

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ POWIAT DODATKU WYCHOWAWCZEGO, DODATKU DO ZRYCZAŁTOWANEJ KWOTY, O KTÓRYM MOWA W ART. 115 UST. 2A USTAWY Z DNIA 9 CZERWCA 2011 R. O WSPIERANIU RODZINY I SYSTEMIE PIECZY ZASTĘPCZEJ, I DODATKU W WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 113A TEJ USTAWY, ZA ... KWARTAŁ .... R.

A. Wydatki na dodatek wychowawczy, dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej "ustawą", i dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, finansowane z dotacji celowej z budżetu państwa oraz liczba świadczeń

Lp.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł			Liczba świadczeń narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału	Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Dodatek wychowawczy, w tym w:
1.1.	rodzinach spokrewnionych
1.2.	rodzinach niezawodowych

*Niepotrzebne skreślić.

*

1.3.	rodzinach zawodowych
1.4.	rodzinnych domach dziecka
2.	Dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
3.	Dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy

B.Informacja o odzyskanych świadczeniach nienależnie pobranych oraz świadczeniach niepodjętych

Lp.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku w zł
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5
1.	Dodatek wychowawczy, dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy
1.1.	– w tym: kwota odzyskanych nienależnie pobranych dodatków wychowawczych, dodatków do zryczałtowanej kwoty, o których mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatków w wysokości świadczenia wychowawczego, o których mowa w art. 113a ustawy, podlegająca zwrotowi do budżetu państwa

C. Informacja na temat finansowania dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy

Lp.	Wyszczególnienie	Wydatki narastająco od początku roku
		Pierwszy miesiąc kwartału	Dwa miesiące kwartału	Trzy miesiące kwartału
1	2	3	4	5
1.	Wysokość planowanych w danym roku wydatków budżetu państwa na realizację ustawy w zakresie dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy (wg stanu na ostatni dzień miesiąca)^1)
2.	Otrzymana z budżetu państwa w danym miesiącu dotacja na realizację ustawy w zakresie dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, z tego:
2.1.	– na wypłaty dodatków wychowawczych
2.2.	– na wypłaty dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
2.3.	– na wypłaty dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego
2.4.	– na koszty obsługi
3.	Wydatki na obsługę ustawy w zakresie dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, z tego:
3.1.	– wydatki na wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę
3.2.	– wydatki na wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej
3.3.	– wydatki pozostałe

4.	Wydatki na obsługę ustawy w zakresie dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, sfinansowane z dotacji z budżetu państwa, z tego:
4.1.	– wydatki na wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę
4.2.	– wydatki na wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej
4.3.	– wydatki pozostałe

¹⁾ Zasada narastania nie dotyczy wiersza 1.

D. Informacja uzupełniająca o realizacji dodatków wychowawczych, dodatków do zryczałtowanej kwoty, o których mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatków w wysokości świadczenia wychowawczego, o których mowa w art. 113a ustawy

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba wniosków dotyczących dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, lub dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, w tym:
1.1.	– o przyznanie dodatków wychowawczych
1.2.	– o przyznanie dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
1.3.	– o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy
2.	Liczba decyzji wydanych przez organ właściwy w sprawach dotyczących dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy^1), w tym:
2.1.	– stwierdzających nienależnie pobrane dodatki wychowawcze

2.2.	– stwierdzających nienależnie pobrane dodatki do zryczałtowanej kwoty, o których mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
2.3.	– stwierdzających nienależnie pobrane dodatki w wysokości świadczenia wychowawczego, o których mowa w art. 113a ustawy

¹⁾ W wierszu 2 należy ująć wszystkie wydane decyzje w sprawach.

E. Informacje o liczbie rodzin zastępczych i rodzinnych domów dziecka pobierających dodatek wychowawczy, liczbie placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego pobierających dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, liczbie placówek opiekuńczo-wychowawczych pobierających dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, oraz liczbie dzieci, na które wypłacano dodatek

Lp.	Wyszczególnienie	Wykonanie miesięczne
		Pierwszy miesiąc kwartału	Drugi miesiąc kwartału	Trzeci miesiąc kwartału
1	2	3	4	5
1.	Liczba rodzin zastępczych i rodzinnych domów dziecka, pobierających dodatek wychowawczy, z tego:
1.1.	rodzin spokrewnionych
1.2.	rodzin niezawodowych
1.3.	rodzin zawodowych
1.4.	rodzinnych domów dziecka
2.	Liczba placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego pobierających dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
3.	Liczba placówek opiekuńczo-wychowawczych, w tym regionalnych placówek opiekuńczo- -terapeutycznych i interwencyjnych ośrodków preadopcyjnych, pobierających dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy

4.	Liczba dzieci w rodzinach zastępczych i rodzinnych domach dziecka, na które pobierany był dodatek wychowawczy, z tego:
4.1.	w rodzinach spokrewnionych
4.2.	w rodzinach niezawodowych
4.3.	w rodzinach zawodowych
4.4.	w rodzinnych domach dziecka
5.	Liczba dzieci w placówkach opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego, na które pobierany był dodatek do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy
6.	Liczba dzieci w placówkach opiekuńczo-wychowawczych, w tym w regionalnych placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych, na które pobierany był dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy

Osoba sporządzająca sprawozdanie: imię i nazwisko:

telefon służbowy:

e-mail służbowy:

Data sporządzenia sprawozdania:

OBJAŚNIENIA:

1.W częściach A, B, C sprawozdania wydatki, a w części A również liczbę świadczeń, ujmuje się narastająco od początku roku (np. informacja za miesiąc maj ujęta w sprawozdaniu za II kwartał w tabeli A w kolumnach 4 i 7 obejmuje dane za okres styczeń-maj).

2.W części A sprawozdania wykazuje się też dodatki cząstkowe wypłacane za niepełny miesiąc, tzn. jeśli dodatek wychowawczy został wypłacony za część miesiąca w jednej rodzinie, a za część w innej rodzinie, to oba dodatki są wykazywane w liczbie świadczeń i wydatkach.

3.W częściach D i E sprawozdania dane podaje się w ujęciu miesięcznym (nienarastająco).

4. Wartości w sprawozdaniu ujmuje się z dokładnością do 1 zł.

1.

5. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową – ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych dodatków wychowawczych, dodatków do zryczałtowanej kwoty, o których mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatków w wysokości świadczenia wychowawczego, o których mowa w art. 113a ustawy.

6.Liczby i kwoty wypłacanych dodatków wychowawczych, dodatków do zryczałtowanej kwoty, o których mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, dodatków w wysokości świadczenia wychowawczego, o których mowa w art. 113a ustawy, wykazane w części A sprawozdania nie są pomniejszane o zwroty świadczeń nienależnie pobranych.

7.W części C sprawozdania w wierszu 2.4 sprawozdania wykazuje się 1% otrzymanej dotacji w rozdziale 85508 i 85510 klasyfikacji budżetowej.

8.W części C sprawozdania w wierszu 3 ujmuje się całość wydatków na obsługę dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, sfinansowanych z dotacji celowej z budżetu państwa ujętej w rozdziale 85508 i 85510 klasyfikacji budżetowej oraz z innych źródeł.

9. W części C sprawozdania w wierszu 4 ujmuje się wydatki na obsługę dodatku wychowawczego, dodatku do zryczałtowanej kwoty, o którym mowa w art. 115 ust. 2a ustawy, i dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 113a ustawy, sfinansowane z dotacji celowej z budżetu państwa ujętej w rozdziale 85508 i 85510 klasyfikacji budżetowej.

10.W części C sprawozdania w wierszach 3.3 i 4.3 wykazuje się wydatki pozostałe, które nie są wydatkami na wynagrodzenie i nie są wydatkami inwestycyjnymi.

11.W części E sprawozdania liczbę rodzin, placówek i liczbę dzieci podaje się za okres każdego miesiąca (liczba rodzin, liczba placówek, którym w danym miesiącu wypłacono dodatek).

12.W części E sprawozdania w wierszu 2 i kolejnych, w sytuacji gdy wypłacony został dodatek w cząstkowej formie za niepełny miesiąc, a w części pozostałej w innym powiecie, to dziecko w danym miesiącu wykazywane jest w powiecie, w którym wypłacono pierwszą część dodatku.

13. W sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ SAMORZĄD WOJEWÓDZTWA ZADAŃ Z ZAKRESU

Organ sporządzający sprawozdanie

Wojewoda/Samorząd województwa^*:

Adres:

SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA PRZEZ SAMORZĄD WOJEWÓDZTWA ZADAŃ Z ZAKRESU WSPIERANIA RODZINY I SYSTEMU PIECZY ZASTĘPCZEJ

ZA OKRES OD … DO …

Tabela A. Instytucjonalna piecza zastępcza – udzielone świadczenia

¹⁾ Liczba świadczeń obliczana jest przez pomnożenie liczby dzieci przez liczbę miesięcy ich przebywania w placówce. W przypadku przebywania dziecka przez niepełny miesiąc należy podać wartość proporcjonalną do okresu przebywania.

²⁾ W ramach wydatków wykazuje się wydatki bieżące oraz w przypadku zlecenia innemu podmiotowi zadania prowadzenia regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na podstawie art. 190 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej "ustawą" - wydatki stanowiące kwotę dotacji przyznanej podmiotowi realizującemu zadanie.

*Niepotrzebne skreślić.

*Tabela B. Instytucjonalna piecza zastępcza – placówki, zatrudnienie

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba placówek	Przeciętna liczba miejsc^1)	Przeciętna liczba umieszczonych dzieci^2)	Liczba osób zatrudnionych
					ogółem	w tym zajmujących się opieką i wychowaniem
1	2	3	4	5	6	7
1.	Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne:
1.1.	w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa
2.	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
2.1.	w tym prowadzone na zlecenie samorządu województwa

¹⁾ Przeciętną liczbę miejsc w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby miejsc w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednego miejsca.

²⁾ Przeciętną liczbę dzieci umieszczonych w placówkach opiekuńczo-terapeutycznych i interwencyjnych ośrodkach preadopcyjnych oblicza się, dzieląc sumę liczby dzieci umieszczonych w poszczególnych dniach okresu sprawozdawczego przez liczbę dni funkcjonowania placówki w okresie sprawozdawczym, podając z dokładnością do jednej osoby.

Tabela C. Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo-terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej w wieku^1):
1.1.	poniżej 1 roku
1.2.	od 1 roku - 3 lat		x
1.3.	4-6 lat		x

1.4.	7-13 lat		x
1.5.	14-17 lat		x
1.6.	18-24 lat		x
2.	Dzieci umieszczone w pieczy zastępczej, z tego na skutek^2):
2.1.	sieroctwa
2.2.	półsieroctwa
2.3.	uzależnienia rodziców, w tym:
2.3.1.	od alkoholu
2.4.	przemocy w rodzinie
2.5.	bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych
2.6.	niepełnosprawności co najmniej jednego z rodziców
2.7.	długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców
2.8.	ubóstwa
2.9.	bezrobocia
2.10.	nieodpowiednich warunków mieszkaniowych
2.11.	pobytu za granicą co najmniej jednego z rodziców (praca zarobkowa)
2.12.	inne
3.	Dzieci cudzoziemców
4.	Małoletnie matki

¹⁾ Liczbę dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej wykazuje się łącznie z dziećmi cudzoziemców oraz nieletnimi matkami.

²⁾ W wierszach 2-2.12 każde dziecko wykazuje się tylko w jednym wierszu. Dotyczy to wszystkich dzieci umieszczonych w pieczy zastępczej.

Tabela D. Napływ dzieci do instytucjonalnej pieczyzastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo- -terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Liczba dzieci do 18 roku życia umieszczonych w instytucjonalnej pieczy zastępczej, z tego:
1.1.	z rodziny naturalnej
1.2.	z rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	z instytucjonalnej pieczy zastępczej
1.4.	inne

Tabela E. Odpływ dzieci z instytucjonalnej pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
		Regionalne placówki opiekuńczo- -terapeutyczne	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne
1	2	3	4
1.	Dzieci do 18 roku życia, które:
1.1.	powróciły do rodziny naturalnej
1.2.	zostały umieszczone w rodzinnej pieczy zastępczej
1.3.	zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej

1.4.	zostały przysposobione
1.5.	inne
2.	Dzieci powyżej 18 roku życia, które:		x
2.1.	powróciły do rodziny naturalnej		x
2.2.	założyły własne gospodarstwo domowe		x
2.3.	wyjechały za granicę		x
2.4.	inne		x

Tabela F. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci w instytucjonalnej pieczy zastępczej
		umieszczone w pieczy zastępczej ogółem	do 3 miesięcy	powyżej 3 do 6 miesięcy	powyżej 6 do 12 miesięcy	powyżej 1 roku do 2 lat	powyżej 2 lat do 3 lat	powyżej 3 lat
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Regionalne placówki opiekuńczo- -terapeutyczne
2.	Interwencyjne ośrodki preadopcyjne					x	x	x

Tabela G. Informacja statystyczna na temat działalności ośrodków adopcyjnych

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba
1	2	3
1.	Ośrodki adopcyjne
1.1.	prowadzone przez samorząd województwa
1.2.	prowadzone przez podmiot na zlecenie samorządu województwa

2.	Poradnictwo prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla:
2.1.	rodzin przysposabiających
2.2.	osób przysposabiających niepozostających w związku małżeńskim
2.3.	rodzin naturalnych
3.	Szkolenia prowadzone przez ośrodki adopcyjne dla kandydatów na rodziny przysposabiające^1)
4.	Posiedzenia w sprawie okresowej oceny sytuacji dziecka, w tym:
4.1.	dzieci, których sprawy były przedmiotem posiedzeń
5.	Opinia kwalifikacyjna dla kandydata do przysposobienia dziecka, w tym:
5.1.	kandydata niepozostającego w związku małżeńskim
6.	Kwalifikacja dziecka do przysposobienia
7.	Dzieci, w stosunku do których złożono do sądu wniosek o przysposobienie
8.	Dzieci przysposobione w przysposobieniu krajowym^2), w tym:
8.1.	dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa
8.2.	dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie województwa, zgłoszone do wojewódzkiego banku danych
8.3.	dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 1 ustawy
8.4.	dzieci przysposobione przez osoby wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 2 ustawy
8.5.	dzieci przysposobione przez rodziny lub osoby przysposabiające niepozostające w związku małżeńskim, inne niż wskazane w art. 170 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy, które wcześniej przysposobiły rodzeństwo dziecka
9.	Dzieci przysposobione zakwalifikowane uprzednio do przysposobienia przez ośrodek adopcyjny działający na terenie innego województwa
10.	Dzieci przysposobione w przysposobieniu międzynarodowym^3)
11.	Wsparcie psychologiczno-pedagogiczne w postępowaniu postadopcyjnym

¹⁾ Należy wykazać liczbę osób przeszkolonych, w tym oboje małżonków oraz osoby przysposabiające niepozostające w związku małżeńskim.

²⁾ Dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na terenie którego zakwalifikowano dziecko do przysposobienia.

³⁾ Dzieci przysposobione wykazywane są w województwie, na terenie którego działają ośrodki upoważnione do współpracy z organami centralnymi innych państw lub z licencjonowanymi przez rządy innych państw organizacjami lub ośrodkami adopcyjnymi.

Tabela H. Informacja o dzieciach przysposobionych¹⁾

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba dzieci
1	2	3
1.	Dzieci przysposobione, z tego w wieku:
1.1.	poniżej 1 roku
1.2.	od 1 roku do 4 lat
1.3.	od 5 do 9 lat
1.4.	10 i więcej lat
2.	Dzieci przysposobione, z tego:
2.1.	dziewczęta
2.2.	chłopcy
3.	Dzieci przysposobione z orzeczeniem o niepełnosprawności
4.	Dzieci według miejsca pobytu przed przysposobieniem, w tym:
4.1.	w pieczy instytucjonalnej
4.2.	w rodzinnej pieczy zastępczej
4.3.	w rodzinie biologicznej

¹⁾ Wykazuje się dzieci, których procedura adopcyjna zakończyła się prawomocnym postanowieniem sądu.

Tabela I. Informacja finansowa na temat działalności ośrodków adopcyjnych

Lp.	Wyszczególnienie	Kwota w zł
1	2	3
1.	Wysokość planowanych w danym roku wydatków z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych
2.	Otrzymana z budżetu państwa w danym okresie sprawozdawczym dotacja na organizowanie i prowadzenie ośrodków adopcyjnych
3.	Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych, w tym:
3.1.	wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi
3.2.	wydatki inwestycyjne
3.3.	wydatki administracyjne^1)
3.4.	wydatki związane z obsługą wojewódzkiego banku danych^2)
4.	Wydatki na obsługę zadania z zakresu organizowania i prowadzenia ośrodków adopcyjnych sfinansowane z dotacji z budżetu państwa

¹⁾ Wydatki administracyjne obejmują np. wydatki poniesione na energię, czynsz, wywóz śmieci, materiały biurowe i inne wyposażenie, opłaty pocztowe, telekomunikacyjne.

²⁾ Wykazuje się wyłącznie wydatki związane z realizacją zadania związanego z prowadzeniem wojewódzkiego banku danych.

Osoba sporządzająca sprawozdanie

imię i nazwisko:

telefon:

e-mail:

podpis:

data:

OBJAŚNIENIA:

1.Sprawozdanie sporządza się według stanu na ostatni dzień okresu sprawozdawczego.

2.Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń.

3.W tabeli C, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, należy uwzględnić czynnik, który miał największy wpływ.

4.W tabeli F w wierszach uwzględnia się bieżące miejsce przebywania dziecka na koniec okresu sprawozdawczego, natomiast w kolumnach - cały okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej.

5.W tabeli I wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi oznaczają wydatki ponoszone przez pracodawcę i przez pracownika.

6.We wszystkich tabelach poszczególne pola wypełnia się wartościami liczbowymi. Gdy dane zjawisko nie występuje, w odpowiednich polach wpisuje się wartość "0". Pól oznaczonych znakiem "x" nie wypełnia się.

7. Użyte w sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną.

¹ Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 czerwca 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1054).