Sposób wydawania i określenie wzoru poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
Dz.U.2021.241 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 15 grudnia 2004 r.
w sprawie sposobu wydawania i określenia wzoru poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej
ZAŁĄCZNIK
WZÓR POŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
WZÓR POŚWIADCZENIA
POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Wojewódzki w ............................................... | |||||||||
POŚWIADCZENIE nr .........................* potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | |||||||||
Imiona | Nazwisko(a) | ||||||||
Data urodzenia | ................ | ................ | ................ | ||||||
dzień | miesiąc | rok | |||||||
Numer PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji nie nadano tego numeru – seria i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
Adres miejsca zamieszkania .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | |||||||||
.................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
miejscowość | kod pocztowy | ulica | nr domu | nr lokalu | |||||
Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
Zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej .................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
.................................................................................................................................................................................................... | |||||||||
data | stanowisko oraz imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument |
* Budowa numeru rejestracyjnego poświadczenia przyjmuje format: numer oddziału/oznaczenie rodzaju dokumentu
uprawniającego wydanego przez instytucję właściwą (3-znakowe)/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer
kolejny poświadczenia (5-cyfrowy).
______
* Budowa numeru rejestracyjnego poświadczenia przyjmuje format: numer oddziału/oznaczenie rodzaju dokumentu uprawniającego wydanego przez instytucję właściwą (3-znakowe)/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
- Czy w przypadku pacjenta z obywatelstwem kraju członkowskiego UE/EFTA, który zgłosił się w celu udzielenia świadczenia bez odpowiedniego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ma zastosowanie Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej?
- Jakie dokumenty potwierdzają prawo rezydenta UE do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski?