Sposób stosowania przymusu bezpośredniego.
Dz.U.1995.103.514
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 23 sierpnia 1995 r.
w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KARTA ZASTOSOWANIA UNIERUCHOMIENIA LUB IZOLACJI
KARTA ZASTOSOWANIA UNIERUCHOMIENIA LUB IZOLACJI
(zakład opieki zdrowotnej)
................................
(oddział)
ZLECENIE
Pacjent Historia choroby nr:
______
Powód zastosowania:
______
- rodzaje unieruchomienia:
- izolacja:
Początek data godzina | Przedłużenie data godzina | Koniec data godzina | Zlecający: czytelny podpis, pieczątka | Przedłużający: czytelny podpis, pieczątka |
Lekarz*)
(czytelny podpis, data)
PODSUMOWANIE
Całkowity czas trwania przymusu: godziny minuty
______
Uwagi lekarza
(podpis, pieczątka, data)
______
*) Wypełnić w przypadku zlecenia przez pielęgniarkę.
OBSERWACJE OZNACZENIA (KOD):
1. szarpie się (uderza)
2. wykrzykuje
3. spokojny (śpi)
4. płacze
5. śmieje się
6. śpiewa
7. mamrocze
8. podawane posiłki
9. podawane płyny
10. oddał mocz (stolec)
11. chwilowe zwolnienie
12. inne
13. bez zaburzeń psychicznych
godzina, kod, podpis | godzina, kod podpis | godzina, kod, podpis | godzina, kod, podpis |
12.00 | 18.00 | 24.00 | 06.00 |
12.15 | 18.15 | 00.15 | 06.15 |
12.30 | 18.30 | 00.30 | 06.30 |
12.45 | 18.45 | 00.45 | 06.45 |
13.00 | 19.00 | 01.00 | 07.00 |
13.15 | 19.15 | 01.15 | 07.15 |
13.30 | 19.30 | 01.30 | 07.30 |
13.45 | 19.45 | 01.45 | 07.45 |
14.00 | 20.00 | 02.00 | 08.00 |
14.15 | 20.15 | 02.15 | 08.15 |
14.30 | 20.30 | 02.30 | 08.30 |
14.45 | 20.45 | 02.45 | 08.45 |
15.00 | 21.00 | 03.00 | 09.00 |
15.15 | 21.15 | 03.15 | 09.15 |
15.30 | 21.30 | 03.30 | 09.30 |
15.45 | 21.45 | 03.45 | 09.45 |
16.00 | 22.00 | 04.00 | 10.00 |
16.15 | 22.15 | 04.15 | 10.15 |
16.30 | 22.30 | 04.30 | 10.30 |
16.45 | 22.45 | 04.45 | 10.45 |
17.00 | 23.00 | 05.00 | 11.00 |
17.15 | 23.15 | 05.15 | 11.15 |
17.30 | 23.30 | 05.30 | 11.30 |
17.45 | 23.45 | 05.45 | 11.45 |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(miejscowość) (data)
Kierownik
.......................................
Zawiadomienie
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie
art. 18 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego
1. W dniu ........................... o godz. ...............
wobec Pana(Pani) .........................................
z oddziału ...............................................
2. Zastosowano przymus bezpośredni w formie .................
..........................................................
3. Z powodu .................................................
..........................................................
4. Zlecenia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydał ....
..........................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(miejscowość) (data)
Lekarz specjalista
w dziedzinie psychiatrii
(upoważniony przez wojewodę)
.....................................
Zawiadomienie
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie
art. 18 ust. 6 ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego
1. W dniu ........................... o godz. ...............
wobec Pana(Pani) .........................................
2. Zastosowano przymus bezpośredni w formie .................
..........................................................
3. Z powodu .................................................
..........................................................
4. Zlecenia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydał ....
..........................................................
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »