Sposób stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania.
Dz.U.2012.740
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 28 czerwca 2012 r.
w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23 sierpnia 1995 r. w sprawie sposobu stosowania przymusu bezpośredniego (Dz. U. Nr 103, poz. 514), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 219 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
.............................................................................................
(jednostka organizacyjna pomocy społecznej)
REJESTR
PRZYPADKÓW ZASTOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOŚREDNIEGO
Lp. | Imię i nazwisko osoby, wobec której zastosowano przymus bezpośredni | Imię i nazwisko zlecającego zastosowanie przymusu bezpośredniego oraz osób wykonujących jego stosowanie | Zastosowany środek przymusu bezpośredniego | Opis przyczyn zastosowania przymusu bezpośredniego | Czas trwania przymusu bezpośredniego (data i godzina rozpoczęcia i zakończenia jego stosowania) | Przebieg stosowania przymusu bezpośredniego (w tym informacja o skutkach jego stosowania dla zdrowia osoby, wobec której został zastosowany) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
________________________ | ||||||||
(miejscowość i data) | ||||||||
Pan/Pani ______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
(imię i nazwisko kierownika oraz nazwa podmiotu leczniczego) | ||||||||
Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie § 16 ust. 1 pkt 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740) | ||||||||
1. | W dniu _______________________________ o godz. _______________________________________ | |||||||
wobec Pana (Pani) ___________________________________________________________________ | ||||||||
(imię i nazwisko) | ||||||||
pacjenta (pacjentki) oddziału ___________________________________________________________ | ||||||||
2. | Zastosowano przymus bezpośredni w formie _______________________________________________ | |||||||
3. | Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydał/a __________________________________ | |||||||
(czytelne imię i nazwisko oraz stanowisko zlecającego) | ||||||||
4. | Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zatwierdził/a _______________________________ | |||||||
(czytelne imię i nazwisko oraz stanowisko zatwierdzającego) | ||||||||
5. | Okoliczności zastosowania przymusu bezpośredniego: | |||||||
1) | przyczyny __________________________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
2) | osoby wykonujące (imię i nazwisko) ________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
3) | przebieg ___________________________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
4) | skutki zastosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia pacjenta (pacjentki) ___________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
5) | przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedzono o tym osobę, wobec której środek ten | |||||||
ma być podjęty: | tak/nie | |||||||
Ocena lekarza zatwierdzającego zastosowanie przymusu bezpośredniego*: | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
Ocena kierownika podmiotu leczniczego lub upoważnionego lekarza o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
________________ | _________________________ | ______________________________ | ||||||
Podpis zlecającego | Podpis zatwierdzającego* | Podpis kierownika podmiotu | ||||||
(pielęgniarki/lekarza) | (lekarza) | leczniczego/upoważnionego lekarza | ||||||
* Wypełnić w przypadku zlecenia zastosowania przymusu bezpośredniego przez pielęgniarkę. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
________________________ | ||||||||
(miejscowość i data) | ||||||||
Lekarz upoważniony przez marszałka województwa ______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
(imię i nazwisko kierownika oraz nazwa podmiotu leczniczego) | ||||||||
Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego na podstawie § 16 ust. 1 pkt 3–5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740) | ||||||||
1. | W dniu _______________________________ o godz. _______________________________________ | |||||||
wobec Pana (Pani) ___________________________________________________________________ | ||||||||
(imię i nazwisko) | ||||||||
przebywającego (przebywającej) w ______________________________________________________ | ||||||||
2. | Zastosowano przymus bezpośredni w formie _______________________________________________ | |||||||
3. | Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydał/a __________________________________ | |||||||
(czytelne imię i nazwisko oraz stanowisko zlecającego) | ||||||||
4. | Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zatwierdził/a _______________________________ | |||||||
(czytelne imię i nazwisko oraz stanowisko zatwierdzającego) | ||||||||
5. | Okoliczności zastosowania przymusu bezpośredniego: | |||||||
1) | przyczyny __________________________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
2) | osoby wykonujące (imię i nazwisko) ________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
3) | przebieg ___________________________________________________________________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
4) | skutki zastosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia pacjenta (pacjentki) ___________________ | |||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
___________________________________________________________________________________ | ||||||||
5) | przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedzono o tym osobę, wobec której środek ten | |||||||
ma być podjęty: | tak/nie | |||||||
Ocena lekarza zatwierdzającego zastosowanie przymusu bezpośredniego*: | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
Ocena upoważnionego przez marszałka województwa lekarza o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
______________________________________________________________________________________ | ||||||||
________________ | _________________________ | ______________________________ | ||||||
Podpis zlecającego | Podpis zatwierdzającego* | Podpis lekarza | ||||||
(pielęgniarki/lekarza) | (lekarza) | upoważnionego przez | ||||||
marszałka województwa | ||||||||
* Wypełnić w przypadku zlecenia zastosowania przymusu bezpośredniego przez pielęgniarkę. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
ZAWIADOMIENIE
o zastosowaniu przymusu bezpośredniego
na podstawie § 16 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740)
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 5
KARTA ZASTOSOWANIA UNIERUCHOMIENIA LUB IZOLACJI
_________________________________________
(podmiot leczniczy/jednostka organizacyjna pomocy społecznej)
_________________________________________
(oddział albo jednostka lub komórka organizacyjna)
ZLECENIE
Pacjent _______________________________________ Nr historii choroby _________________________
Powód zastosowania: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
– rodzaj unieruchomienia: ________________________________________________________________
– izolacja: _____________________________________________________________________________
Początek stosowania unieruchomienia lub izolacji:
Data | Godzina | Zlecający (czytelny podpis, pieczątka) | Osoby wykonujące (imię i nazwisko, czytelny podpis) |
__________________________________________________
Lekarz zatwierdzający zastosowanie unieruchomienia lub izolacji*
(czytelny podpis, pieczątka, data)
Koniec stosowania unieruchomienia lub izolacji**:
Data | Godzina | Lekarz/pielęgniarka (czytelny podpis, pieczątka) |
Uwagi |
PODSUMOWANIE
Całkowity czas stosowania środka przymusu bezpośredniego: ____________________________________
(godziny/minuty)
Uwagi lekarza:
(podpis, pieczątka, data)
* Wypełnić w przypadku zlecenia przez pielęgniarkę.
** Wypełnić jedynie w przypadku ostatecznego zakończenia stosowania przymusu bezpośredniego. W przypadku przedłużenia
jego stosowania na czas przekraczający 24 godziny w wierszu "uwagi" zaznaczyć, że stosowanie przymusu nie zostało za-
kończone.
Przedłużenie stosowania unieruchomienia lub izolacji:
Data | Godzina | Przedłużający (czytelny podpis, pieczątka) | Przyczyny przedłużenia |
OBSERWACJE. OZNACZENIA (KOD):
1. szarpie się (uderza), 2. wykrzykuje, 3. płacze, 4. śmieje się, 5. śpiewa, 6. mamrocze, 7. śpi, 8. spokojny, 9. podawane posiłki,
10. podawane płyny, 11. oddał mocz (stolec), 12. chwilowe zwolnienie, 13. inne
godzina, kod, podpis | godzina, kod, podpis | godzina, kod, podpis | godzina, kod, podpis |
12.00 | 18.00 | 24.00 | 06.00 |
12.15 | 18.15 | 00.15 | 06.15 |
12.30 | 18.30 | 00.30 | 06.30 |
12.45 | 18.45 | 00.45 | 06.45 |
13.00 | 19.00 | 01.00 | 07.00 |
13.15 | 19.15 | 01.15 | 07.15 |
13.30 | 19.30 | 01.30 | 07.30 |
13.45 | 19.45 | 01.45 | 07.45 |
14.00 | 20.00 | 02.00 | 08.00 |
14.15 | 20.15 | 02.15 | 08.15 |
14.30 | 20.30 | 02.30 | 08.30 |
14.45 | 20.45 | 02.45 | 08.45 |
15.00 | 21.00 | 03.00 | 09.00 |
15.15 | 21.15 | 03.15 | 09.15 |
15.30 | 21.30 | 03.30 | 09.30 |
15.45 | 21.45 | 03.45 | 09.45 |
16.00 | 22.00 | 04.00 | 10.00 |
16.15 | 22.15 | 04.15 | 10.15 |
16.30 | 22.30 | 04.30 | 10.30 |
16.45 | 22.45 | 04.45 | 10.45 |
17.00 | 23.00 | 05.00 | 11.00 |
17.15 | 23.15 | 05.15 | 11.15 |
17.30 | 23.30 | 05.30 | 11.30 |
17.45 | 23.45 | 05.45 | 11.45 |
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (9)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (9)
- Jak prawidłowo dokumentować zastosowanie przymusu bezpośredniego u osoby z zaburzeniami psychicznymi?
- Jaki termin obowiązuje kierownika DPS na przesłanie do upoważnionego lekarza psychiatry zawiadomienia o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wobec mieszkańca domu?
- Czy szpital powinien zawiadomić organy ścigania o podejrzeniu popełnienia przestępstwa zgwałcenia wobec pacjentki, która nie wyraża zgody na pozostanie w szpitalu?
Procedury liczba obiektów na liście: (1)
Procedury liczba obiektów na liście: (1)
Akty prawne liczba obiektów na liście: (5)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (2)
Akty uchylające liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępujące liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Orzeczenia i pisma urzędowe liczba obiektów na liście: (3)
Orzeczenia sądów liczba obiektów na liście: (3)
- I SA/Gl 997/13, Rozpoznanie wniosku o stwierdzenie nadpłaty podatku w przypadku upływu terminu przedawnienia zobowiązania podatkowego. - Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gliwicach
- I FSK 809/12, Wznowienie postępowania niezakończonego decyzją ostateczną. - Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego
- II FSK 862/13, Ponaglenie w przypadku nieterminowego załatwienia sprawy podatkowej. - Postanowienie Naczelnego Sądu Administracyjnego