Sposób przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzór kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzór legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.
Dz.U.2001.156.1828
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY
z dnia 27 grudnia 2001 r.
w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WZÓR
Imię i nazwisko ............................................
Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki .................
............................................................
Dowód osobisty .............................................
Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia ....................
Adres.......................................................
............................................................
Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego ...... TAK/NIE
Aktualna sytuacja:
a) dochodowa ...............................................
b) zawodowa (miejsce zatrudnienia) .........................
............................................................
c) zdrowotna ...............................................
............................................................
d) rodzinna ................................................
............................................................
.............................
(data i podpis wnioskodawcy)
Uwagi i wnioski pracownika przeprowadzającego wywiad .......
............................................................
............................................................
............................................................
....................................................
(data i podpis pracownika przeprowadzającego wywiad)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA
WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA
Legitymacja jest tekturowym dokumentem o wymiarach 148x103mm w kolorze jasnozielonym. Numer zamieszczony na stronie pierwszej legitymacji jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
(imię i nazwisko)
oświadczam, że na stan majątkowy *) członków gospodarstwa
domowego składają się:
I. Mieszkanie:
- wielkość (w m2), charakter własności.
............................................................
............................................................
................ ,
II. Nieruchomości:
- dom (wielkość /w m2/)
............................................................
- lokal mieszkalny (wielkość /m2/) ....................... ,
- place, działki (powierzchnia w m2)
............................................................
............................................................
.................. ,
- gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym
przeliczeniowych)
............................................................
............................................................
................. ,
III. Ruchomości:
- samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)
............................................................
............................................................
............................................................
................. ,
- maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
- inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)
............................................................
............................................................
................. ,
- inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
............................................................
............................................................
............................................................
IV. Posiadane zasoby:
- pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - wysokość nominalna)
............................................................
............................................................
............................................................
- przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
............................................................
............................................................
............................................................
V. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § l Kodeksu karnego
o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.
Miejscowość i data Podpis
....................... ................
*) należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »