Sposób przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowaniu substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska.
Dz.U.2015.1450 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ŚRODOWISKA 1
z dnia 23 lipca 2009 r.
w sprawie sposobu przedkładania marszałkowi województwa informacji o występowaniu substancji stwarzających szczególne zagrożenie dla środowiska
ZAŁĄCZNIK
INFORMACJA O RODZAJU, ILOŚCI I MIEJSCACH WYSTĘPOWANIA SUBSTANCJI STWARZAJĄCYCH SZCZEGÓLNE ZAGROŻENIE DLA ŚRODOWISKA | ||
Gmina: .................. | Informacje za okres: ................ | |
Powiat: ................. | określające stan na dzień: .......... | |
Województwo: ............ | ||
Dział 1. Informacje dotyczące wyrobów zawierających azbest | ||
Lp. | Opis pola | Informacje |
Informacje ogólne | ||
1 | Rok, którego dotyczą informacje | |
2 | Identyfikator województwa1) | |
3 | Identyfikator powiatu1) | |
4 | Identyfikator gminy1) | |
5 | Rodzaj gminy1), 2) | |
Informacje dotyczące wyrobu zawierającego azbest | ||
6 | Miejscowość, w której wyrób jest zlokalizowany1) | |
7 | Ulica1) | |
8 | Numer domu | |
9 | Numer działki ewidencyjnej3) | |
10 | Obręb ewidencyjny1), 4) | |
11 | Rodzaj zabudowy5) | |
12 | Nazwa miejsca lub urządzenia lub instalacji | |
13 | Nazwa i rodzaj wyrobu6) | |
14 | Przewidywany termin usunięcia wyrobu | |
15 | Ilość posiadanego wyrobu7) | |
16 | Ilość odpadów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia8) | |
17 | Stopień pilności9) | |
18 | Nazwa i numer dokumentu, na którym jest oznaczone miejsce występowania wyrobu |
19 | Data ostatniej aktualizacji dokumentu | |
Informacje dotyczące wprowadzania i zmian informacji | ||
20 | Data wprowadzenia informacji | |
21 | Data ostatniej zmiany informacji | |
22 | Imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu do rejestru |
Objaśnienia: |
1) Zgodne z krajowym rejestrem urzędowym podziału terytorialnego kraju, o którym mowa w ustawie z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z późn. zm.), zwanym dalej "rejestrem TERYT". |
2) Należy podać rodzaj gminy: miejska, wiejska, miejsko-wiejska, zgodnie z rejestrem TERYT. |
3) Należy podać numer działki ewidencyjnej faktycznego miejsca występowania azbestu. |
4) Należy podać numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu. |
5) Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny. |
6) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację: |
– płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie, |
– płyty azbestowo-cementowe faliste stosowane w budownictwie, |
– rury i złącza azbestowo-cementowe, |
– rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi, |
– izolacje natryskowe wykonane środkami zawierającymi w swoim składzie azbest, |
– wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, |
– przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione, |
– szczeliwa azbestowe, |
– taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki, |
– wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych, |
– papier, tektura, |
– drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.), po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), |
– drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, które nie zostały zabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu, |
– inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie. |
7) Ilość wyrobu należy podać w jednostce właściwej dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m, km). |
8) Ilość odpadu należy podać w jednostce właściwej dla danego odpadu (kg). |
9) Określony na podstawie oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest, o której mowa w § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649, z późn. zm.). |
Dział 2.
Informacje dotyczące PCB
Lp. | Nazwa i adres1) posiadającego urządzenie lub substancję2) zawierającą PCB | Lokalizacja3) urządzenia lub substancji2) zawierającej PCB | Nazwa4) urządzenia lub substancji2) zawierającej PCB | Liczba urządzeń5) | Masa całego urządzenia6) [Mg]* | Całkowita masa urządzeń danego rodzaju [Mg]* | Masa substancji2) zawierającej PCB7) [Mg]* | Stan urządzenia8) | Planowana data usunięcia PCB9) | Data10) usunięcia lub zastąpienia PCB inną substancją oraz nazwa i adres zleceniobiorcy |
* Z dokładnością do trzech miejsc po przecinku. |
Objaśnienia: |
1) Należy podać imię i nazwisko/nazwę przedsiębiorstwa wraz z dokładnym adresem zamieszkania/siedziby. |
2) Dotyczy olejów, smarów oraz innych substancji zanieczyszczonych PCB, w tym ich mieszanin. |
3) Należy precyzyjnie opisać dokładną lokalizację miejsca pod wskazanym w kolumnie 2 adresem, a w przypadku gdy adres wykorzystującego PCB jest inny niż lokalizacja urządzenia lub substancji zawierających PCB, należy wpisać również ten adres. |
4) Typ urządzenia, w tym: transformator, kondensator, silnik elektryczny, pompa próżniowa, magazynowany olej, smar - bez dodatkowych symboli i oznaczeń. |
5) Należy wpisać liczbę urządzeń tego samego rodzaju i w tej samej lokalizacji. |
6) Jeżeli planowana jest tylko wymiana oleju - należy podać wyłącznie masę oleju, a nie całego urządzenia. |
7) Dotyczy wyłącznie substancji zawierających PCB zgromadzonych poza urządzeniami. |
8) Należy wpisać właściwe określenie spośród następujących: działający, uszkodzony, magazynowany, przeznaczony do unieszkodliwienia. |
9) Należy wybrać rok nie późniejszy niż 2010. |
10) Należy podać datę w formacie RRRR-MM-DD. |
Dział 3.
Informacje dotyczące substancji stwarzających szczególne zagrożenie
dla środowiska, innych niż azbest i PCB*
Lp. | Nazwa wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska, inne niż azbest i PCB | Lokalizacja wyrobu zawierającego substancje stwarzające szczególne zagrożenie dla środowiska | Ilość | Jednostka miary | Uwagi |
Objaśnienie:
* Określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie upoważnienia zawartego w art. 160 ust. 3 ustawy z dnia
27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.
Osoba sporządzająca zestawienie: | ||||
........................ | .................... | .............................. | .......................... | .............................. |
(imię i nazwisko) | (stanowisko) | (telefon służbowy) | (faks służbowy) | (e-mail służbowy) |
WÓJT (BURMISTRZ, PREZYDENT MIASTA) | ||||
.......................................................... (imię i nazwisko, podpis, pieczątka, wójta, burmistrza lub prezydenta miasta) |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »