Sposób oraz terminy przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji.
Dz.U.2004.213.2165
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 28 września 2004 r.
w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji
ZAŁĄCZNIK
Podmiot zobowiązany .......................
do finansowania świadczeń ze środków (nazwa i adres apteki)
publicznych:
.................................... .......................
Adres: ............................. .......................
.................................... (identyfikator apteki)
I. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR .....
CZĘŚĆ A
zrealizowanych w okresie od ................. do ..............
w Oddziale ..................................**
dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych
Lp. | Typ recepty | Rodzaj uprawnień pacjenta | Liczba pozycji leków | Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept | Opłata wniesiona przez pacjenta | Kwota podlegająca refundacji | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
1 | Z | U-R | ||||||
2 | Z | U-30 | ||||||
3 | Z | U-50 | ||||||
4 | Z | U-LR | ||||||
5 | Z | P-0 | ||||||
6 | Z | P-R | ||||||
7 | Z | P-30 | ||||||
8 | Z | P-50 | ||||||
9 | Z | CN-R | ||||||
10 | Z | CN-30 | ||||||
11 | Z | CN-50 | ||||||
12 | Z | CN-LR | ||||||
13 | Z | CN-P-0 | ||||||
14 | Z | CN-P-R | ||||||
15 | Z | CN-P-30 | ||||||
16 | Z | CN-P-50 | ||||||
17 | Z | DN-R | ||||||
18 | Z | DN-30 | ||||||
19 | Z | DN-50 | ||||||
20 | Z | DN-LR | ||||||
21 | Z | DN-P-0 | ||||||
22 | Z | DN-P-R | ||||||
23 | Z | DN-P-30 | ||||||
24 | Z | DN-P-50 | ||||||
25 | Z | IN-R | ||||||
26 | Z | IN-30 | ||||||
27 | Z | IN-50 | ||||||
28 | Z | IN-LR | ||||||
29 | Z | IN-P-0 | ||||||
30 | Z | IN-P-R | ||||||
31 | Z | IN-P-30 | ||||||
32 | Z | IN-P-50 | ||||||
33 | Z | IB | ||||||
34 | Z | IW | ||||||
35 | Z | ZK | ||||||
36 | Z | AZ | ||||||
37 | Z | WP | ||||||
38 | Z | PO | ||||||
39 | N | U-R | ||||||
40 | N | U-30 | ||||||
41 | N | U-50 | ||||||
42 | N | U-LR | ||||||
43 | N | CN | ||||||
44 | N | DN | ||||||
45 | N | P | ||||||
46 | N | IB | ||||||
47 | N | IW | ||||||
48 | N | ZK | ||||||
49 | N | WP | ||||||
50 | N | PO | ||||||
51 | I | - | ||||||
Razem | *** |
Do zapłaty słownie:
.........................................................
Data sporządzenia zestawienia: ..........................
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych
recept podlegających refundacji.
................................. ........................
(imię, nazwisko i podpis imię, nazwisko i podpis
właściciela apteki) kierownika apteki
(jeżeli właścicielem nie
jest kierownik apteki)
II. ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT NA LEKI I WYROBY MEDYCZNE PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI - KOREKTA* - NR .....
CZĘŚĆ B
zrealizowanych w okresie od ................. do ..............
w Oddziale ..................................**
dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o
koordynacji
Lp. | Typ recepty | Rodzaj uprawnień pacjenta | Liczba pozycji leków | Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept | Opłata wniesiona przez pacjenta | Kwota podlegająca refundacji | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
1 | Z | U-R | ||||||
2 | Z | U-30 | ||||||
3 | Z | U-50 | ||||||
4 | Z | U-LR | ||||||
5 | Z | P-0 | ||||||
6 | Z | P-R | ||||||
7 | Z | P-30 | ||||||
8 | Z | P-50 | ||||||
9 | Z | CN-R | ||||||
10 | Z | CN-30 | ||||||
11 | Z | CN-50 | ||||||
12 | Z | CN-LR | ||||||
13 | Z | CN-P-0 | ||||||
14 | Z | CN-P-R | ||||||
15 | Z | CN-P-30 | ||||||
16 | Z | CN-P-50 | ||||||
17 | Z | DN-R | ||||||
18 | Z | DN-30 | ||||||
19 | Z | DN-50 | ||||||
20 | Z | DN-LR | ||||||
21 | Z | DN-P-0 | ||||||
22 | Z | DN-P-R | ||||||
23 | Z | DN-P-30 | ||||||
24 | Z | DN-P-50 | ||||||
25 | Z | IN-R | ||||||
26 | Z | IN-30 | ||||||
27 | Z | IN-50 | ||||||
28 | Z | IN-LR | ||||||
29 | Z | IN-P-O | ||||||
30 | Z | IN-P-R | ||||||
31 | Z | IN-P-30 | ||||||
32 | Z | IN-P-50 | ||||||
33 | Z | IB | ||||||
34 | Z | IW | ||||||
35 | Z | ZK | ||||||
36 | Z | AZ | ||||||
37 | Z | WP | ||||||
38 | Z | PO | ||||||
39 | N | U-R | ||||||
40 | N | U-30 | ||||||
41 | N | U-50 | ||||||
42 | N | U-LR | ||||||
43 | N | CN | ||||||
44 | N | DN | ||||||
45 | N | P | ||||||
46 | N | IB | ||||||
47 | N | IW | ||||||
48 | N | ZK | ||||||
49 | N | WP | ||||||
50 | N | PO | ||||||
51 | I | - | ||||||
Razem | *** |
Do zapłaty słownie:
.........................................................
Data sporządzenia zestawienia: ..........................
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych
recept podlegających refundacji.
................................. ........................
(imię, nazwisko i podpis imię, nazwisko i podpis
właściciela apteki) kierownika apteki
(jeżeli właścicielem nie
jest kierownik apteki)
Objaśnienia:
Część A zestawienia wypełnia się w przypadku realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, część B wtedy, gdy zostały zrealizowane świadczenia dla osób korzystających ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji. Do Funduszu przekazywana jest tylko wypełniona część zestawienia.
1. Apteki składają zbiorcze zestawienie recept na leki i wyroby medyczne podlegających refundacji do właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego Funduszu.
2. Identyfikator apteki składa się z jednego lub dwóch członów rozdzielonych znakiem "-", z których człon pierwszy stanowi 9 pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, a drugi - 3 cyfry dodatkowo identyfikujące aptekę, uzgodnione między apteką a Funduszem, jeżeli numer określony dla członu pierwszego jest używany przez więcej niż jedną aptekę.
3. W tytule tabeli zwrot "- korekta" oznaczony "*" występuje tylko w przypadku zestawienia zawierającego informacje korygujące, dotyczące przekazanego poprzednio zestawienia zbiorczego.
4. W tytule tabeli w polu oznaczonym "**" wpisuje się nazwę właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego Funduszu.
5. W ostatnim wierszu tabeli w polu oznaczonym "***" wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie zbiorcze.
6. Tytuł kolumny nr 4 tabeli "Liczba pozycji leków" oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece pozycji refundowanych leków i wyrobów medycznych.
7. Symbole oznaczające typy recept:
Z - recepty wystawiane na drukach, o których mowa w § 9 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm. 2 oraz recepty wystawiane na kuponie dołączonym do dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w § 11 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
N - recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe lub inne leki oznaczone symbolem "Rp.w" zgodnie z odrębnymi przepisami, o których mowa w § 12 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
I - recepty na leki sprowadzane z zagranicy dla użytkowników indywidualnych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2001 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy produktów leczniczych nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu niezbędnych dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta (Dz. U. Nr 156, poz. 1833 oraz z 2002 r. Nr 219, poz. 1848)
Symbole oznaczające rodzaje uprawnień pacjenta i poziomy odpłatności, uwzględnione przy wydaniu leku:
U-R leki podstawowe, których wykazy są określone na podstawie art. 36 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą",
U-30 leki uzupełniające za odpłatnością 30 %, których wykazy są określone na podstawie art. 36 ust. 5 pkt 1 ustawy,
U-50 leki uzupełniające za odpłatnością 50 %, których wykazy są określone na podstawie art. 36 ust. 5 pkt 1 ustawy,
U-LR leki recepturowe wydane osobom ubezpieczonym, nieposiadającym uprawnień określonych symbolami IB, IW, ZK i AZ, PO, WP,
P leki i wyroby medyczne wydane osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy - niezależnie od poziomu odpłatności,
P-0 leki i wyroby medyczne wydane bezpłatnie osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
P-R leki i wyroby medyczne wydane za opłatą ryczałtową osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
P-30 leki i wyroby medyczne wydane za odpłatnością 30 % osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
P-50 leki i wyroby medyczne wydane za odpłatnością 50 % osobom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
CN-R leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy,
CN-30 leki wydane za odpłatnością 30 % osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy,
CN-50 leki wydane za odpłatnością 50 % osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy,
CN-LR leki recepturowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy,
CN-P-0 leki wydane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
CN-P-30 leki wydane za odpłatnością 30 % osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
CN-P-50 leki wydane za odpłatnością 50 % osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
CN-P-R leki wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
DN-R leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy,
DN-30 leki za odpłatnością 30 % wydane osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy,
DN-50 leki za odpłatnością 50 % wydane osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy,
DN-LR leki recepturowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy,
DN-P-0 leki recepturowe wydane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
DN-P-R leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
DN-P-30 leki za odpłatnością 30 % wydane osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
DN-P-50 leki za odpłatnością 50 % wydane osobom, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
IN-R leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 12 ustawy,
IN-30 leki za odpłatnością 30 % wydane osobom, o których mowa w art. 12 ustawy,
IN-50 leki za odpłatnością 50 % wydane osobom, o których mowa w art. 12 ustawy,
IN-LR leki recepturowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 12 ustawy,
IN-P-0 leki recepturowe wydane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 12 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
IN-P-R leki podstawowe wydane za opłatą ryczałtową osobom, o których mowa w art. 12 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
IN-P-30 leki za odpłatnością 30 % wydane osobom, o których mowa w art. 12 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
IN-P-50 leki za odpłatnością 50 % wydane osobom, o których mowa w art. 12 ustawy, chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 pkt 2 ustawy,
IW leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 45 ustawy,
IB leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 46 ustawy, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 44 ustawy,
PO leki wydane osobom określonym w art. 44 ustawy,
WP leki wydane osobom, o których mowa w art. 133 pkt 1, art. 134, 135 ust. 1, art. 161, 164 ust. 1, art. 170 ust. 1 i art. 206 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 205, z późn. zm. 3 ,
ZK leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 43 ustawy,
AZ leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 7a ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, Nr 96, poz. 959, Nr 120, poz. 12520 i Nr 210, poz. 2135).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »