Sposób i tryb postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne.
Dz.U.2004.213.2162
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 27 września 2004 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne
S = (Sp x P)/Pp
gdzie:
S - składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,
Sp - składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),
P - składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
Pp - składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.
1) Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 134, poz. 1432).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 45, poz. 433), które traci moc z dniem 1 października 2004 r.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: |
Adres: |
1. Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko | ||
PESEL*) | NIP*) | |
Stan cywilny | Obywatelstwo | |
Miejsce zamieszkania | Telefon |
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące
dzieci:
Lp. | Imię i nazwisko | PESEL | Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza | Siedziba szkoły |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 |
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
[] urodzenia dziecka
......................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego
(należy wypełnić część II)
......................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku
dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego
pobierania
(należy wypełnić część III)
na:
......................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] samotnego wychowywania dziecka
(należy wypełnić część IV)
na:
..........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
..........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
..........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] rozpoczęcia roku szkolnego
przez:
..........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
..........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem
zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z
zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się
siedziba szkoły)
.........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem
zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z
zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca
zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się
siedziba szkoły)
.........................., ............................
(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)
3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymujących się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne)
W skład rodziny wchodzą:
1 ................. ...................... ..........
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* )
2 ................. ...................... ..........
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* )
3 ................. ...................... ..........
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* )
4 ................. ...................... ..........
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* )
5 ................. ...................... ..........
(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* )
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
4. Inne dane
4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób
wyniosła w roku ............*) .............. zł ... gr.
4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania
członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie w roku ........*) wyniosła ....... zł ... gr.
4.3 Dochód utracony z roku ............*) wyniósł ..........
zł ... gr**).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia
dochodu rodziny.
**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy
przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę,
która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca
poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
Część II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do
zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego,
- na ........................dodatek do zasiłku rodzinnego z
(imię i nazwisko dziecka)
tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany
/ był pobierany*) w okresie od ............ do ..........,
- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na
to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun
prawny,
- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy
zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,
- opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa
w placówce zapewniającej opiekę całodobową przez co najmniej
5 dni w tygodniu, a także w żłobku, przedszkolu lub innej
instytucji zapewniającej dzienną opiekę
.......................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.
Część III
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania
Oświadczam, że:
- jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji
/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),
- nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka*),**),
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku
do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania
dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na
skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania,
- dodatek, o którym mowa, lub gwarantowany zasiłek okresowy
nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od ...........
do ......,
- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy
zarobkowej,
- nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub
renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.
..........................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej
dziecko.
Część IV
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku
do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania
dziecka,
- jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji
/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),
- nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka*),**).
..........................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej
dziecko.
Część V
A) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku
rodzinnego,
- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek
rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek
rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny,
nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją
w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce
opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie
poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-
opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole
zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym
wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.
W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian
mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza
ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się
jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
..........................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
B) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku
rodzinnego,
- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani
walutowego dodatku rodzinnego,
- nie przebywam w związku małżeńskim ani w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym
ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie
poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-
opiekuńczym,
a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej
nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie,
zakwaterowanie i umundurowanie.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
..........................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1).............................
2) ............................
3) ............................
4) ............................
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zasiłek rodzinny przysługuje:
1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2) opiekunowi faktycznemu;
3) osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.
Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko (art. 6 ust. 1 i 1a ustawy):
1) 18 roku życia lub
2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia albo
3) do ukończenia 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia.
Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:
1. Dziecko:
1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 1 ustawy);
2) pozostaje w związku małżeńskim (art. 7 pkt 2 ustawy).
2. Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych.
Dodatek z tytułu urodzenia dziecka nie przysługuje na dziecko, na które zostało pobrane świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, finansowane z budżetu państwa.
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres (art. 10 ust. 1 ustawy):
1) 24 miesięcy kalendarzowych;
2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli (art. 10 ust. 5 ustawy):
1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy;
2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3) dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu albo w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką (art. 11 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli (art. 11 ust. 6 ustawy):
1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;
2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy jako poszukująca pracy;
3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust. 1 ustawy).
Dodatek przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust. 2 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy).
Część VI
Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku
kalendarzowym .....
Lp. | Członkowie rodziny (imię i nazwisko) | Dochody (w zł) | Ogółem | ||
opodatkowane na zasadach ogólnych* | opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* | (inne) niepodlegające opodatkowaniu | |||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | Razem |
2. Ogółem w .... r. rodzina uzyskała dochód ... zł .. gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o
których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł
... zł .. gr.
4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić
przez liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.
5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której
mowa w części I pkt 4.3 wniosku, wyniósł .......... zł
... gr.
6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł
........ zł .... gr.
.......................... ..............
(miejscowość data) (podpis)
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
WZÓR
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE
(imię i nazwisko)
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......... uzyskałam/em
dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
[] ryczałtu ewidencjonowanego
[] karty podatkowej
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł .........
zł.......gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły .....
.... zł ..... gr.
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły .....
zł.......gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł .........
zł ..... gr.
..........................................................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej
oświadczenie)
Pouczenie
Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).
W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.
W okresie zasiłkowym od dnia 1 maja do dnia 31 sierpnia 2005 r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 2002.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM
WZÓR
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM
(imię i nazwisko)
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............ uzyskałam/em
dochód w wysokości ................ zł ... gr
z tytułu:
1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
.................. .....................................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej
oświadczenie)
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,
- alimenty na dzieci,
- stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: |
Adres: |
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się ..... nr PESEL*) .....
Obywatelstwo .....................
Miejsce zamieszkania ..............................
Telefon...........................
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:
.................................................
(imię i nazwisko)
* Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek
pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawić,
jeżeli
nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do
złożenia wniosku w jej imieniu.
z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)
[] niepełnosprawności;
[] ukończenia 75 roku życia.
Dane osoby, której wniosek dotyczy**:
Data urodzenia ................ nr PESEL*) .............
Obywatelstwo ....................
Miejsce zamieszkania ...................................
Telefon .........................
** Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku
pielęgnacyjnego
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku
pielęgnacyjnego,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji
zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy
społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym
ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie
poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-
opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole
zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym
wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt
osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia
częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa
albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku
pielęgnacyjnego w innej instytucji,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do
dodatku pielęgnacyjnego.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający
zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
....................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .........................................................
2) .........................................................
3) .........................................................
4) .........................................................
Pouczenie
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
1) niepełnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3) osobie, która ukończyła 75 rok życia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
* osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
* osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353,z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: |
Adres: |
Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko | |
PESEL*) | NIP**) |
Obywatelstwo | Telefon |
Miejsce zamieszkania |
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu
osobistego.
Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:
......................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ................. nr PESEL*) .........
Obywatelstwo ................... nr NIP**) ..........
Miejsce zamieszkania ................................
Telefon .............................................
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu
osobistego.
Część II
Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a
także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymujących się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne)
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
W skład rodziny wchodzą:
1 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
2 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
3 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
4 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
5 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
Część III
Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych
osób wyniosła w roku .........*) ......... zł .... gr.
2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania
członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie w roku ......*) wyniosła ....... zł ... gr.
3. Dochód utracony z roku ......*) wyniósł ..............
zł ....... gr**).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia
dochodu rodziny.
**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
Część IV
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia
pielęgnacyjnego
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do
świadczenia pielęgnacyjnego,
- na dziecko, na które ubiegam się o świadczenie
pielęgnacyjne, nie jest pobierane świadczenie
pielęgnacyjne,
- nie mam ustalonego prawa do zasiłku przedemerytalnego lub
świadczenia przedemerytalnego, renty socjalnej, emerytury
lub renty ani nikt z rodziny nie ma ustalonego prawa do
wcześniejszej emerytury w związku z koniecznością
sprawowania opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem,
- sprawuję osobistą opiekę i pielęgnację nad dzieckiem i
dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową
opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu,
- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy
zarobkowej.
W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian
mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego,
zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba
ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
......................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .........................................................
2) .........................................................
3) .........................................................
4) .........................................................
Pouczenie
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).
Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;
2) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej);
3) dziecko wymagające opieki przebywa, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko.
Część V
Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku
kalendarzowym ...
Lp. | Członkowie rodziny (imię i nazwisko) | Dochody (w zł) | Ogółem | ||
opodatkowane na zasadach ogólnych* | opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* | (inne) niepodlegające opodatkowaniu | |||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | Razem |
2. Ogółem w ......... r. rodzina uzyskała dochód ........
zł ...... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o
których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł
.... zł ... gr.
4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić
przez liczbę 12) wyniósł .................. zł ... gr.
5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której
mowa w części III pkt 3 wniosku, wyniósł .............
zł ... gr.
6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę
wyniósł ............. zł ... gr.
......................... ...............
(miejscowość data) (podpis)
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: |
Adres: |
Dane osoby ubiegającej się
Imię i nazwisko | ||
PESEL*) | NIP*) | |
Stan cywilny | Obywatelstwo | |
Miejsce zamieszkania | Telefon |
*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
Część II
Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a
także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymujących
się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne)
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
W skład rodziny wchodzą:
1 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL*)
2 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL*)
3 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL*)
4 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL*)
5 .......................................................
(imię i nazwisko PESEL*)
* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer
identyfikacji (numer paszportu).
Część III
Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych
osób wyniosła w roku ...........*) ........ zł ... gr.
2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania
członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe
utrzymanie w roku .........*) wyniosła .... zł ... gr.
3. Dochód utracony z roku .......*) wyniósł .............
zł ........ gr**).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia
dochodu rodziny.
**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy
przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym
poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę,
która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca
poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
Część IV
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z
tytułu samotnego wychowywania dziecka.
W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian
mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
..............................................
(data podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)............................
2)............................
3)............................
4) ...........................
Pouczenie
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli:
1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;
2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej.
Część V
Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym .....
Lp. | Członkowie rodziny (imię i nazwisko) | Dochody (w zł) | Ogółem | ||
opodatkowane na zasadach ogólnych* | opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* | (inne) niepodlegające opodatkowaniu | |||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | Razem |
2. Ogółem w .......... r. rodzina uzyskała dochód .......
zł ..... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o
których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł
..... zł .. gr.
4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić
przez liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.
5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której
mowa w części III pkt 3 wniosku, wyniósł...........zł
..... gr.
6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł
............. zł ... gr.
............................... ............
(miejscowość data) (podpis)
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.
ZAŁĄCZNIK Nr 8
WZÓR
WYWIAD
WZÓR
WYWIAD
DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD
1. Imię i nazwisko .........................................
2. Pesel ...................................................
3. Adres zamieszkania.......................................
.........................................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy
społecznej?
tak nie
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu
środowiskowego ..........................................
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy?
tak nie
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH
Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Stan cywilny | Stopień pokrewieństwa |
CZĘŚĆ II
WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA
RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu
zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego
zamieszkiwania)?
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z
matką/ojcem dziecka?
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów
(czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła/wystąpił
Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby
uchylającej się od płacenia)?
5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym
dziecka:
Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w
procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólne spędzanie świąt
.......................................
(podpis osoby ubiegającej się
lub pobierającej świadczenia rodzinne)
WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW
Imię i nazwisko ............................................
Pesel ......................................................
Adres zamieszkania .........................................
1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z
rodziców?
2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu
zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego
zamieszkiwania)
3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z
matką/ojcem dziecka?
4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)
5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:
Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w
procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólne spędzanie świąt
...............................
(podpis drugiego z rodziców)
CZĘŚĆ III
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
.............................
(podpis osoby, z którą
przeprowadzono wywiad)
CZĘŚĆ IV
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY
PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD
............................
(podpis osoby, która
prowadziła wywiad)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »