Sposób i tryb postępowania, sposób ustalania dochodu oraz wzory wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego.
Dz.U.2015.2229
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 8 grudnia 2015 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania, sposobu ustalania dochodu oraz wzorów wniosku, zaświadczeń i oświadczeń o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
Organ właściwy wierzyciela 1) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: | |||||||
Adres: | |||||||
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO | |||||||
Część I | |||||||
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego 2) | |||||||
Imię | Nazwisko | ||||||
Numer PESEL 3) | |||||||
Stan cywilny | Obywatelstwo | ||||||
Miejsce zamieszkania 4) | Telefon (nieobowiązkowo) | ||||||
Miejscowość | Kod pocztowy | ||||||
Ulica | Numer domu | Numer mieszkania | |||||
2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego | |||||||
Lp. | Imię i nazwisko osoby uprawnionej | Numer PESEL 3) | Rodzaj szkoły lub szkoły wyższej, do której uczęszcza osoba uprawniona | ||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 | |||||||
7 |
3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy, albo zasiłek dla opiekuna, a także osoby uprawnionej; do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, rodzica osoby uprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz. |
W skład rodziny wchodzą: |
1. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
2. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
3. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
4. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
5. ................................................................................................................................................ |
imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa |
................................................................................................................................................ |
PESEL 3) urząd skarbowy |
4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą" (zakreślić odpowiedni kwadrat) |
Zakład Ubezpieczeń Społecznych |
Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego |
Wojskowe Biuro Emerytalne |
Zakład Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych |
Biuro Emerytalne Służby Więziennej |
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości ................................................................ |
...................................................................................................................................................... |
(nazwa i adres właściwej jednostki) |
inne .......................................................................................................................................... |
...................................................................................................................................................... |
(nazwa i adres właściwej jednostki) |
5. Inne dane |
5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ............. *) .............. zł ...... gr. |
5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła **) utrata dochodu ***) . |
5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu ****) . |
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. |
**) Niepotrzebne skreślić. |
***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 17 ustawy, oznacza utratę dochodu spowodowaną: |
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, |
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, |
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, |
- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), |
- utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń, |
- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- utratą świadczenia rodzicielskiego, |
- utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. |
****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 18 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: |
- zakończeniem urlopu wychowawczego, |
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, |
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, |
- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, |
- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, |
- uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, |
- uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Część II |
1. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów) |
Oświadczam, że: |
- powyższe dane są prawdziwe, |
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, |
- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
- osoba/osoby uprawniona/uprawnione, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będzie/będą się uczyć w szkole lub w szkole wyższej, |
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/osób uprawnionej/uprawnionych, w której/których imieniu ubiegam się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
2. Oświadczenia służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów) |
Oświadczam, że: |
- powyższe dane są prawdziwe, |
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, |
- nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
- w kolejnym roku szkolnym lub akademickim będę uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, |
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować organ przyznający świadczenia z funduszu alimentacyjnego. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
przekazałam/przekazałem organowi egzekucyjnemu wszelkie znane mi informacje niezbędne do prowadzenia postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że: |
do alimentacji są zobowiązani: |
1) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
2) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
3) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
4) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ |
(imię i nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania, zatrudnienie, sytuacja ekonomiczna) |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
W przypadku zmiany liczby członków rodziny, umieszczenia osoby uprawnionej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej lub zawarcia przez osobę uprawnioną związku małżeńskiego oraz innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń z funduszu alimentacyjnego, zwłaszcza uzyskania dochodu, uchylenia obowiązku alimentacyjnego lub zmiany wysokości zasądzonych alimentów oraz otrzymania alimentów w okresie pobierania świadczeń z funduszu alimentacyjnego, osoba uprawniona jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela. |
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń z funduszu alimentacyjnego o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń, a w konsekwencji koniecznością ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: |
1) ................................................................................................................................................ |
2) ................................................................................................................................................ |
3) ................................................................................................................................................ |
4) ................................................................................................................................................ |
5) ................................................................................................................................................ |
6) ................................................................................................................................................ |
Pouczenie |
1. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). |
2. Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują osobie uprawnionej do ukończenia przez nią 18 roku życia albo, w przypadku gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, do ukończenia przez nią 25 roku życia, albo w przypadku posiadania orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności - bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). |
3. Świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie przysługuje (art. 10 ust. 2 ustawy), jeżeli osoba uprawniona: |
1) została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w pieczy zastępczej; |
2) zawarła związek małżeński. 4. Zgodnie z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. |
5. Nienależnie pobranym świadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) są świadczenia z funduszu alimentacyjnego: |
- wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia w całości lub w części, |
- przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia, |
- wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą świadczenie i odmówiono prawa do świadczenia, |
- wypłacone, w przypadku gdy osoba uprawniona w okresie ich pobierania otrzymała, niezgodnie z kolejnością określoną w art. 28 ustawy, zaległe lub bieżące alimenty, do wysokości otrzymanych w tym okresie alimentów, |
- wypłacone osobie innej niż osoba, która została wskazana w decyzji przyznającej świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z przyczyn niezależnych od organu, który wydał tę decyzję. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
....................................................................................................... |
(data, podpis osoby ubiegającej się o świadczenia z funduszu alimentacyjnego) |
______________________ 1) Wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce jej pobytu. |
2) Wypełnia pełnoletnia osoba uprawniona do alimentów od rodzica na podstawie tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, jeżeli egzekucja okazała się bezskuteczna, a w przypadku niepełnoletniej osoby uprawnionej do alimentów – jej przedstawiciel ustawowy. |
3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. |
4) Wpisać miejscowość, ulicę, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, pocztę. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
................................................ |
(imię i nazwisko członka rodziny) |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY |
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......................... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: |
(zakreślić odpowiedni kwadrat) |
ryczałtu ewidencjonowanego |
karty podatkowej |
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł .............................. zł .................. gr. |
2. Należne składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły ....................... zł .................. gr. |
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ...................... zł .................. gr. |
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ......................... zł .................. gr. |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
......................................................................... |
(data, podpis osoby składającej oświadczenie) |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.)
..................................................... |
(imię i nazwisko członka rodziny) |
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODACH OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.) |
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................................................ uzyskałam/uzyskałem |
dochód w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu: |
1) gospodarstwa rolnego 1) - .................................................. zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ............................) |
2) ...................................................................................................................................................... |
3) ...................................................................................................................................................... |
4) ...................................................................................................................................................... |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. |
......................................... …...................................................................................... |
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie) |
_____________________ 1) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. |
Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym
opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych - art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3
ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z
2015 r. poz. 859, z późn. zm.) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.):
- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach
określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich
rodzin,
- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu
pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu
i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone
w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji
wojennych i okresu powojennego,
- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym
osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez
III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań
w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez
ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo
powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w
latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych,
organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych,
pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej
deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez
Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również
w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem
podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na
rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za
granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej
poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub
samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.),
- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom
jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu
udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych,
misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności
pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje
obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił
wielonarodowych,
- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej
przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura
Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej
spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca
2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie
sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone
w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U.
z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy
z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 oraz z 2015 r. poz. 1321) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane
przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych
i obywatelskich,
- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach
mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom
przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta
Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.),
- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na
terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach
ekonomicznych,
- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji,
restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje
Państwowe",
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach
o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,
- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio
o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na
obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków
pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej
oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia
7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156) oraz pomoc materialną
określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a
ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
- świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r.
o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów
politycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.),
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8–10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku
dochodowym od osób fizycznych,
– świadczenie rodzicielskie,
– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
....................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................... powierzchnia gospodarstwa
rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ..........................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
......................................... .........................................................................................
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE*) O UCZĘSZCZANIU OSOBY UPRAWNIONEJ DO SZKOŁY LUB SZKOŁY WYŻSZEJ
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
Organ egzekucyjny | ||
................................................ | ................................................ | |
w ............................................ | data wpłynięcia wniosku o wydanie zaświadczenia (wypełnia organ egzekucyjny) |
ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
I. Zaświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od |
.................................................................................................................................................... |
(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL 1) , adres zamieszkania) |
przyznanych dla ......................................................................................................................... |
(imię i nazwisko, PESEL1)) |
wyrokiem sądu ............................................ w wysokości miesięcznie ........ zł .... gr. |
(data, sygnatura sprawy) |
II. EGZEKUCJA I NALEŻNOŚCI: |
1. Okazała się bezskuteczna2) : tak nie |
2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji z tytułu: |
1) wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego ......... zł ........ gr; |
2) wypłaconych zaliczek alimentacyjnych .............. zł ........ gr; |
3) należności wierzyciela alimentacyjnego .............. zł ........ gr; |
4) należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 r. ............... zł ........ gr. |
III. PRZYCZYNY BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO: | |
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | |
IV. DZIAŁANIA PODEJMOWANE W CELU WYEGZEKWOWANIA ZASĄDZONYCH ALIMENTÓW: | |
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | |
........................................... | ........................................... |
.................................................. | .......................................................................... |
(miejscowość, data) | (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) |
Informacja dla organu właściwego wierzyciela
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych
alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r.
o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859,
z późn. zm.)).
Ustalając wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego, bierze się pod uwagę wyłącznie
wysokość zasądzonych alimentów (tabela I rubryka 3) oraz informację o bezskuteczności
egzekucji (tabela II poz. 1).
Pozostałe informacje zawarte w zaświadczeniu organu egzekucyjnego nie mają wpływu na
wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego i są zbierane wyłączenie w celach
sprawozdawczych.
______
1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców - serię i numer dowodu
osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji - art. 2 pkt 2 ustawy
z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW
OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW | ||
Imię i nazwisko | ||
Organ prowadzący egzekucję | Data wszczęcia egzekucji | |
w | ||
Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od | ||
(imię i nazwisko zobowiązanego, numer PESEL 1) , adres zamieszkania) | ||
przyznanych dla ___________________________________________________________ | ||
(imię i nazwisko, numer PESEL1)) | ||
wyrokiem sądu _____________________ | w wysokości miesięcznie ____________ zł _____ gr. | |
(data, sygnatura akt) | ||
Egzekucja alimentów | ||
Okazała się bezskuteczna2) | ||
(miejscowość, data) | (podpis osoby składającej oświadczenie) | |
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .............................................................. (data, podpis osoby składającej oświadczenie) | ||
____________________________ 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców - serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji - art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 859, z późn. zm.). |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (9)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (9)
- Czy świadczenia z funduszu alimentacyjnego wypłacone za miesiąc kwiecień i maj są nienależnie pobranymi?
- Czy należy wydać decyzję o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia czy zwykłym pismem poinformować, że wniosek o fundusz alimentacyjny został pozostawiony bez rozpatrzenia?
- Jakie są konsekwencje nieuzupełnienia dokumentów w sprawie świadczenia rodzinnego, świadczenia wychowawczego oraz świadczenia z funduszu alimentacyjnego?
Akty prawne liczba obiektów na liście: (7)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Orzeczenia i pisma urzędowe liczba obiektów na liście: (7)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (7)
Wzory liczba obiektów na liście: (7)
- Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
- Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów
- Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów