Sposób i tryb kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowe zasady ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach.
Dz.U.1998.166.1265
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 30 grudnia 1998 r.
w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach.
ZAŁĄCZNIK Nr 1
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu
opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego ........
..............................................................
rok urodzenia ................................................
adres ........................................................
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby,
dotychczasowe leczenie, nawyki)
II. Badanie przedmiotowe: waga....... wzrost .... ciepłota ...
1. Skóra i węzły chłonne obwodowe.........................
2. Układ oddechowy .......................................
3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny'), ciśnienie krwi
................. tętno/min .................
4. Układ trawienia........................................
5. Układ moczowo-płciowy .....................................
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi
...........................................................
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów: ..........................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza): .........................
9. Schorzenia współistniejące:*)
a) choroba zakaźna tak - nie, jeśli tak to jaka?
........................................................
b) gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium
zakaźnym tak - nie
c) narkomania tak-nie
d) choroba psychiczna tak- nie, jeśli tak, to jaka?
........................................................
III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga:
całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili
badania nie wymaga hospitalizacji.)
IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do
zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego`) Wyrażam/nie
wyrażam") zgody na gromadzenie i przechowywanie danych
osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie
do zakładu.
................................
(data i podpis osoby kierowanej
do zakładu lub jej przedstawiciela
ustawowego*)
...............................
(pieczęć, podpis lekarza, data)
______
*) Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 2
opieki zdrowotnej lub pielęgniarki
wykonującej zadania publicznego
zakładu opieki zdrowotnej na podstawie
przyjętego zamówienia)
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie | |||||
Lp. | imię i nazwisko | wiek | stopień pokrewieństwa | aktywność zawodowa | stan zdrowia |
Pozostali członkowie najbliższej rodziny | |||||
Lp. | imię i nazwisko | wiek | stopień pokrewieństwa | miejsce zamieszkania | stan zdrowia |
CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej | ||||||
oddzielne mieszkanie | 0 | oddzielny pokój | 2 | pokój wspólny z innymi osobami | 3 | |
usytuowanie mieszkania parter | 0 | powyżej parteru z windą | 2 | powyżej parteru bez windy | 3 | |
ogrzewanie CO | 0 | ogrzewanie węglowe | 2 | brak stałego ogrzewania | 3 | |
pełny dostęp do łazienki | 0 | ograniczony dostęp do łazienki | 2 | brak łazienki | 3 | |
pełny dostęp do WC | 0 | ograniczony dostęp do WC | 2 | dostęp do WC poza budynkiem | 3 | |
pełny dostęp do kuchni | 0 | ograniczony dostęp do kuchni | 2 | brak dostępu do kuchni | 3 | |
warunki higieniczne bardzo dobre mieszkanie/pokój*) czyste, suche, widne, przestronne*) | 0 | warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój8) dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne` | 2 | warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój" zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*) | 4 | |
pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej | 0 | częściowe przystosowanie mieszkania | 2 | mieszkanie nie przystosowane | 3 | |
Suma pkt |
______
*) Właściwe podkreślić.
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki | Kategoria*) |
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny | A |
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny (zaangażowanie innych osób) | B |
Brak opieki ze strony rodziny - pełna zależność od osób obcych | C |
______
*) Właściwe podkreślić.
CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Zakres wymaganej opieki | Kategoria*) |
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej | A |
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej | B |
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej | C |
______
*) Właściwe podkreślić.
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2-4
..........................
(podpis pielęgniarki
przeprowadzającej wywiad)
.......................
(data)
Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego"
Wyrażam/nie wyrażam zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.
.............................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego*)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »