Rządowy program systemowej pomocy finansowej na zakup leków, środków antykoncepcyjnych i artykułów sanitarnych oraz szczegółowe zasady, warunki i tryb przyznawania tej pomocy.
Dz.U.1997.14.73
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 4 lutego 1997 r.
w sprawie rządowego programu systemowej pomocy finansowej na zakup leków, środków antykoncepcyjnych i artykułów sanitarnych oraz szczegółowych zasad, warunków i trybu przyznawania tej pomocy.
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK
WNIOSEK
1. Wnioskodawca ............................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2. Adres zamieszkania ......................................
3. Liczba ha przeliczeniowych*) ............................
4. Dane dotyczące członków rodziny i innych osób wspólnie
prowadzących gospodarstwo domowe:
Lp. | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Rok urodzenia | Miejsce(a) pracy, nauki | Dochód uzyskany w miesiącu .......... |
5. Łączny dochód rodziny ...................................
6. Wysokość poniesionych wydatków na leki, środki
antykoncepcyjne i artykuły sanitarne w ...................
(miesiąc)
199...... r. ...................... zł
7. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za złożenie informacji niezgodnych z prawdą wynikającej
z art. 247 Kodeksu karnego.
.................. dnia ........... 199..... r.
(miejscowość)
.........................
(podpis wnioskodawcy)
______
*) Rolnicy indywidualni i członkowie ich rodzin uzyskujący
jednocześnie dochody spoza gospodarstwa rolnego są
obowiązani podawać te dochody.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »