Równoważniki pieniężne przysługujące funkcjonariuszom Agencji Wywiadu za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego i za brak lokalu mieszkalnego.
Dz.U.2014.1610 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 20 sierpnia 2003 r.
w sprawie równoważników pieniężnych przysługujących funkcjonariuszom Agencji Wywiadu za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego i za brak lokalu mieszkalnego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE
WZÓR
OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
........................................................
(stanowisko służbowe/stopień według etatu)
........................................................
(data mianowania funkcjonariuszem w służbie stałej)
........................................................
(jednostka organizacyjna Agencji Wywiadu)
........................................................
(numer telefonu służbowego)
do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* oraz jego wysokości
Oświadczam, że od dnia .......................... zajmuję lokal mieszkalny lub dom* - nie posiadam w miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej lokalu mieszkalnego (w tym lokalu mieszkalnego udostępnionego przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub domu*:
**
Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu | Adres i tytuł prawny do zajmowanego lokalu mieszkalnego lub domu oraz osoba, której ten tytuł przysługuje |
a) lokal mieszkalny otrzymany na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale, będący w dyspozycji .................* b) spółdzielczy lokal mieszkalny lub dom* c) lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość* d) lokal mieszkalny lub dom na podstawie umowy najmu* |
*** wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:
Lp. | Imię i nazwisko | Stopień pokrewieństwa | Data urodzenia | Stan cywilny | Data zawarcia związku małżeńskiego/ rozwodu | Nazwa szkoły dziecka (jeżeli ukończyło 18. rok życia) |
1 | najemca* główny lokator* właściciel* współwłaściciel* | |||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 |
** Normy zaludnienia przysługujące funkcjonariuszowi dodatkowo
z innego tytułu:
1. ...................... z tytułu .........................
2. ...................... z tytułu .........................
3. ...................... z tytułu .........................
** Dzieci wymienione pod lp. ......... tabeli pozostają na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.
** Rodzice wymienieni pod lp. ......... tabeli są na moim wyłącznym utrzymaniu* - ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
** Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?
..............................................................
..............................................................
** Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik
pieniężny za brak lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju
świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?
..............................................................
..............................................................
** Czy wnioskodawca lub jego małżonek wynajmuje lub podnajmuje
w całości lub części zajmowany lokal mieszkalny lub dom?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub któryś z członków jego rodziny
posiada lokal mieszkalny (w tym lokal mieszkalny udostępniony
przez organ administracji rządowej w celu całkowitego lub
częściowego zaspokojenia potrzeb mieszkaniowych) lub dom w
miejscu pełnienia służby lub w miejscowości pobliskiej?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek, w miejscu pełnienia
służby lub w miejscowości pobliskiej, zrzekł się lub utracił
prawo do zajmowania posiadanego dotychczas:
1) lokalu mieszkalnego otrzymanego na podstawie decyzji
administracyjnej o przydziale;
2) lokalu mieszkalnego lub domu:
a) uzyskanego na warunkach spółdzielczego lokatorskiego
lub własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub
domu,
b) wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy lub
innej jednostki samorządu terytorialnego albo
towarzystwa budownictwa społecznego,
c) stanowiącego własność Skarbu Państwa lub państwowej
osoby prawnej?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek wypowiedział umowę
najmu zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego lub domu, o
którym mowa w pkt 2 poprzedniego pytania?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek zbył lub uczynił
przedmiotem umowy darowizny lokal mieszkalny lub dom stanowiący odrębną nieruchomość, lub spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego lub domu?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek będący funkcjonariuszem odmówił przyjęcia lokalu mieszkalnego odpowiadającego przysługującym normom zaludnienia i znajdującego się w stanie sanitarnym i technicznym umożliwiającym zamieszkanie?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca pobiera równoważnik pieniężny za brak
lokalu mieszkalnego lub tego samego rodzaju świadczenie, na
podstawie odrębnych przepisów?
..............................................................
..............................................................
**** Czy wnioskodawca lub jego małżonek pobiera równoważnik
pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego lub tego
samego rodzaju świadczenie, na podstawie odrębnych przepisów?
.............................................................
.............................................................
Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić Szefa
Agencji Wywiadu lub upoważnionego przez niego funkcjonariusza
o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do otrzymania
równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu
mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* albo na jego
wysokość.
Prawdziwość powyższych danych według stanu na dzień ........ r. potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.......................... ...........................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
________
* Niepotrzebne skreślić.
** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego.
*** Wypełnia funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego oraz funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.
**** Wypełnia tylko funkcjonariusz ubiegający się o równoważnik pieniężny za brak lokalu mieszkalnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
WZÓR
(miejscowość, data)
..........................................
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
..........................................
(jednostka organizacyjna Agencji Wywiadu)
..........................................
(numer telefonu służbowego)
ZAWIADOMIENIE
do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* oraz jego wysokości
W związku z zaistnieniem zmian mających wpływ na uprawnienie do otrzymywania* - wysokość otrzymywanego* przeze mnie równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* niniejszym zawiadamiam, że od dnia ..................... r. zmianie uległy następujące dane:
1)............................................................
2)............................................................
3)............................................................
..........................
(podpis funkcjonariusza)
________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
SKRÓCONE OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE
WZÓR
SKRÓCONE OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE
(miejscowość, data)
.........................................
(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
.........................................
(jednostka organizacyjna Agencji Wywiadu)
.........................................
(numer telefonu służbowego)
do ustalenia uprawnień do równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* oraz jego wysokości
Oświadczam, że od dnia złożenia przeze mnie ostatniego oświadczenia mieszkaniowego nie zaistniały zmiany mające wpływ
na uprawnienie do otrzymywania przeze mnie równoważnika pieniężnego za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego* - za brak lokalu mieszkalnego* oraz na jego wysokość.
...............................
(podpis funkcjonariusza)
________
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (4)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (3)
- Zm.: rozporządzenie w sprawie równoważników pieniężnych przysługujących funkcjonariuszom Agencji Wywiadu za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego i za brak lokalu mieszkalnego.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie równoważników pieniężnych przysługujących funkcjonariuszom Agencji Wywiadu za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego i za brak lokalu mieszkalnego.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie równoważników pieniężnych przysługujących funkcjonariuszom Agencji Wywiadu za remont zajmowanego lokalu mieszkalnego i za brak lokalu mieszkalnego.