Rodzinny wywiad środowiskowy.
Dz.U.2017.1788 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 25 sierpnia 2016 r.
w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 2
W POSTACI ELEKTRONICZNEJ
Ja niżej podpisany(-na) oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z treścią
przeprowadzonego ze mną rodzinnego wywiadu środowiskowego, oznaczonego
unikalną sygnaturą zwaną sumą kontrolną podaną poniżej*), przeprowadzonego
w postaci elektronicznej za pomocą systemu teleinformatycznego:
– | – | – |
Jednocześnie oświadczam, że podane w rodzinnym wywiadzie środowiskowym
informacje są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
data przeprowadzenia wywiadu: _________________________________________________
podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad: ____________________________________
imię i nazwisko pracownika
socjalnego przeprowadzającego wywiad: __________________________________________
*) Przepisać sumę kontrolną z ekranu po zatwierdzeniu wywiadu.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
(miejscowość)
...................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................
....................................................................
(adres)
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM1)
Ja, ......................................................, urodzony(-na) ..................................................
(imię i nazwisko) (data i miejscowość)
oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój2) składają się:
I. Nieruchomości:
– lokal mieszkalny (wielkość [w m2], tytuł prawny)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– dom (wielkość [w m2], tytuł prawny)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– place, działki (powierzchnia [w m2])
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
____________________________
1) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny.
2) Niepotrzebne skreślić.
II. Ruchomości:
– samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................
III. Posiadane zasoby:
– pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. – wartość nominalna)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................,
– przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................
IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
................................................
(podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
OPIS LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Legitymacja ma formę 4-stronicowego dokumentu tekturowego, o gramaturze 200 g, o wymiarach 148 x 103 mm, w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis "LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....". Numer legitymacji jest kolejnym numerem w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego i jego podpis, napis "jest pracownikiem socjalnym" oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych oraz podejmowania działań mających na celu ustalenie uprawnień osób i rodzin do świadczeń pomocy społecznej przewidzianych ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 930), datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 107 ust. 3a i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach są otoczone ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (199)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (199)
- Czy prawidłowe jest przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego część I zamiast aktualizacji rodzinnego wywiadu środowiskowego część IV?
- Co może zrobić OPS, skoro brak wywiadu nie stanowi podstawy do odmowy potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, a tutejsza gmina nie jest gminą właściwą?
- Od kiedy i na jaki okres czasu należy ubezpieczyć osobę, która zmarła, przebywając w szpitalu?