Rodzinny wywiad środowiskowy.
Dz.U.2005.77.672
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 19 kwietnia 2005 r.
w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego
1) Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 113, poz. 731, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 11, poz. 95 oraz z 2000 r. Nr 120, poz. 1268.
3) Z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 września 2001 r. w sprawie wywiadu środowiskowego (rodzinnego) oraz rodzajów dokumentów wymaganych do przyznania renty socjalnej (Dz. U. Nr 114, poz. 1220), zachowane w mocy na podstawie art. 159 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WZÓR
Opis legitymacji pracownika socjalnego
Legitymacja ma formę 4-stronicowego tekturowego, o gramaturze 200, dokumentu o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis "Legitymacja Pracownika Socjalnego nr ...", który jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego oraz podpis, napis "jest pracownikiem socjalnym" oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 i 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach otoczone są ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
2 WZÓR
2 WZÓR
CZĘŚĆ I
Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej
OBJAŚNIENIA:
1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu.
2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiega się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu.
3. Przy ustalaniu odpłatności rodziców za pobyt dzieci w rodzinach zastępczych i placówkach opiekuńczo-wychowawczych pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie, zwanego dalej "centrum pomocy", wypełnia część I kwestionariusza wywiadu.
4. W przypadku gdy rodzina zastępcza ubiega się po raz pierwszy o przyznanie pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka umieszczonego w tej rodzinie, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu.
5. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VIII kwestionariusza wywiadu.
6. W przypadku osób, o których mowa w art. 103 ustawy o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu.
7. W przypadku zwrócenia się sądu lub starosty o wydanie opinii, o której mowa w § 2 ust. 1 rozporządzenia, pracownik socjalny ośrodka pomocy społecznej, zwanego dalej "ośrodkiem pomocy", wypełnia część V kwestionariusza wywiadu.
8. W przypadku dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej pracownik socjalny ośrodka pomocy wypełnia część I kwestionariusza wywiadu.
9. W przypadku dokonywania oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część VII kwestionariusza wywiadu.
10. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiega się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu.
11. W przypadku osoby lub rodziny, korzystających ze stałych form pomocy, aktualizację sporządza się nie rzadziej niż co 6 miesięcy, pomimo braku zmiany danych, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.
12. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się, wypełniając część IV kwestionariusza wywiadu.
13. W przypadku gdy cudzoziemiec posiadający status uchodźcy ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny centrum pomocy wypełnia część IX kwestionariusza wywiadu.
14. W przypadku gdy podczas przeprowadzania wywiadu pracownik socjalny poweźmie informację o występowaniu przemocy w rodzinie, może za zgodą osoby zainteresowanej wypełnić formularz "Pomoc Społeczna - Niebieska Karta", stanowiący załącznik do kwestionariusza wywiadu.
CZĘŚĆ II
Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
CZĘŚĆ III
Dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
CZĘŚĆ IV
Dotyczy osób lub rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
CZĘŚĆ V
Dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej
CZĘŚĆ VI
Dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka
CZĘŚĆ VII
Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczo-wychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej
CZĘŚĆ VIII
Dotyczy osób ubiegających się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki*
WZÓR
Pieczęć |
powiatowego centrum |
pomocy rodzinie |
CZĘŚĆ IX
Dotyczy cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1 | Imię | |||||||||||||||||||
2 | Nazwisko | |||||||||||||||||||
3 | Obywatelstwo: | 4 | Narodowość: | |||||||||||||||||
5 | Data urodzenia | dzień | miesiąc | rok | ||||||||||||||||
6 | Dokument tożsamości | Nr dokumentu podróży | ||||||||||||||||||
Nr karty pobytu | ||||||||||||||||||||
Nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą | ||||||||||||||||||||
7 | Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej | |||||||||||||||||||
8 | Adres zameldowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | kod pocztowy: | miejscowość: | |||||||||||||||||
ulica: | nr domu: | nr mieszkania: | ||||||||||||||||||
telefon: | ||||||||||||||||||||
Adres pobytu czasowego | Zameldowanie: 1) tak 2) nie | |||||||||||||||||||
9 | Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | |||||||||||||||||||
10 | Czy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej Polskiej? | 1) sam | ||||||||||||||||||
2) z rodziną | ||||||||||||||||||||
11 | Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt z rodziną? | 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | ||||||||||||||||||
2) mieszkającą w kraju pochodzenia | ||||||||||||||||||||
3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia | ||||||||||||||||||||
4) nie utrzymuje kontaktu | ||||||||||||||||||||
12 | Czy cudzoziemiec korzysta z pomocy? | 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej | ||||||||||||||||||
2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej | ||||||||||||||||||||
3) innych grup uchodźców | ||||||||||||||||||||
4) organizacji pozarządowych | ||||||||||||||||||||
5) związków wyznaniowych | ||||||||||||||||||||
6) innych (kogo?) | ||||||||||||||||||||
13 | Formy udzielanej pomocy | 1) pomoc pieniężna | ||||||||||||||||||
2) pomoc w naturze | ||||||||||||||||||||
3) inna (jaka?) | ||||||||||||||||||||
14 | Wielkość udzielanej pomocy zakres udzielanej pomocy rodzaj udzielanej pomocy | |||||||||||||||||||
15. Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
Lp.* | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Płeć | Stan cywilny | Stopień pokrewieństwa | Wykształcenie | Sytuacja zdrowotna | Źródło dochodu (utrzymania) | |||
dzień | m-c | rok | rodzaj | wysokość | |||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
6 | |||||||||||
7 | |||||||||||
8 | |||||||||||
9 | |||||||||||
10 |
* W przypadku większej liczby osób należy powielić stronę.
II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO
1 | Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w Centralnym Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców? | |
Przez jaki okres? | ||
2 | Znajomość języka polskiego przez: | |
- cudzoziemca: | ||
a) nic nie rozumie | ||
b) rozumie, ale bardzo słabo | ||
c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ........ lub innym, tj. ............... | ||
d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie | ||
c) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie | ||
- współmałżonka cudzoziemca: | ||
a) nic nie rozumie | ||
b) rozumie, ale bardzo słabo | ||
c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ....... lub innym, tj. ................ | ||
d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie | ||
e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie | ||
3 | Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? | 1) tak |
2) nie | ||
4 | Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: | |
a) nic nie rozumie | ||
b) rozumie, ale bardzo słabo | ||
c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ....... lub innym, tj. ............... | ||
d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie | ||
e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie | ||
5 | Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka | 1) tak |
polskiego? | 2) nie | |
Jeśli tak - to ile dzieci? | ||
6 | Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie | 1) tak |
świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? | 2) nie |
III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU CENTRALNEGO OŚRODKA RECEPCYJNEGO DLA UCHODŹCÓW
1 | Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu Centralnego Ośrodka Recepcyjnego dla Uchodźców? |
2 | Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? |
Jakich? | |
3 | Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty? |
Jakie? | |
4 | Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? |
Rodzaj wsparcia: | |
5 | Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia wśród cudzoziemców? |
Rodzaj wsparcia: | |
6 | Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wie, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak: |
a) ośrodek pomocy społecznej | |
b) powiatowy urząd pracy | |
c) urząd miasta | |
d) przychodnia zdrowia | |
e) pogotowie ratunkowe | |
f) szpital | |
g) szkoła | |
h) policja | |
i) inne (jakie?) | |
7 | Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? |
Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają? | |
8 | Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? |
9 | Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu: |
IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA
1 | Mieszkanie: | 1) komunalne/kwaterunkowe | ||||||||||
2) mieszkanie wynajęte | ||||||||||||
3) mieszkanie chronione | ||||||||||||
4) hotel | ||||||||||||
5) brak mieszkania | ||||||||||||
6) inne (jakie?) | ||||||||||||
2 | Liczba izb | 3. Oddzielna kuchnia: | 1) tak | |||||||||
2) nie | ||||||||||||
4 | Piętro | 5. Winda: | 1) tak | |||||||||
2) nie | ||||||||||||
6 | Wyposażenie mieszkania w instalacje: | |||||||||||
Woda zimna: | 1) w mieszkaniu | Woda ciepła: | 1) w mieszkaniu | |||||||||
2) poza mieszkaniem | 2) poza mieszkaniem | |||||||||||
3) poza budynkiem | 3) poza budynkiem | |||||||||||
4) brak wody | 4) brak wody | |||||||||||
Łazienka: | 1) w mieszkaniu | WC: | 1) w mieszkaniu | |||||||||
2) poza mieszkaniem | 2) poza mieszkaniem | |||||||||||
3) brak łazienki | 3) poza budynkiem | |||||||||||
Ogrzewanie: | 1) piece węglowe | |||||||||||
2) ogrzewanie centralne | ||||||||||||
3) ogrzewanie centralne - gazowe | ||||||||||||
4) ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne | ||||||||||||
5) brak ogrzewania | ||||||||||||
Gaz: | 1) tak | Telefon: | 1) tak | |||||||||
2) nie | 2) nie | |||||||||||
7 | Stan utrzymania mieszkania: | 1) czyste, zadbane | ||||||||||
2) brudne, zaniedbane | ||||||||||||
3) zdewastowane | ||||||||||||
8 | Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? | 1) tak | ||||||||||
2) nie | ||||||||||||
Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje: | ||||||||||||
9 | Liczba miejsc do spania | |||||||||||
10 | Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem - czynsz, światło, gaz itp. | |||||||||||
11 | Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? | |||||||||||
V. SYTUACJA ZDROWOTNA
1 | Czy cudzoziemiec lub członek rodziny był leczony w trakcie pobytu w Centralnym Ośrodku Recepcyjnym dla Uchodźców? | |
1) tak | 2) nie | |
Jeśli tak, to kto? | ||
Czy wymaga dalszego leczenia? | ||
1) tak | 2) nie | |
Jeśli tak, to jakiego? | ||
2 | Jakie problemy zdrowotne zgłasza cudzoziemiec lub członek rodziny? | |
3 | Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu? | |
4 | Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne? | |
5 | Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne? | |
VI. SYTUACJA ZAWODOWA
1 | Czy cudzoziemiec lub członek rodziny ma wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami? |
2 | Umiejętności i kwalifikacje - wskazane przez cudzoziemca - które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy: |
3 | Czy cudzoziemiec lub członek rodziny otrzymał propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy? |
4 | Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? |
Jakie? | |
5 | Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia - posiadane dokumenty: |
VII. SYTUACJA DOCHODOWA
1 | Czy cudzoziemiec lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi i ich wielkość? |
2 | Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina: |
3 | Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny posiadają źródła dochodu? |
Jakie? Podać wielkość dochodu: |
VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
Data zgłoszenia .........................................................
Data przeprowadzenia wywiadu ............................
..........................
(podpis osoby, z którą
przeprowadzono wywiad)
..........................
(podpis i pieczęć
pracownika socjalnego)
IX. OCENA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
..........................
(podpis i pieczęć
pracownika socjalnego)
X. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Formy i zakres proponowanej pomocy: | ||||
Świadczenie pieniężne | ||||
1. | Na utrzymanie | wysokość | od | do |
2. | Na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego | wysokość | od | do |
3. | Opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne określonej w odrębnych przepisach za: | |||
a) cudzoziemca | wysokość | od | do | |
b) członków rodziny | wysokość | od | do | |
Poradnictwo specjalistyczne | ||||
Rodzaj i zakres: | ||||
Praca socjalna | ||||
..........................
(podpis i pieczęć
pracownika socjalnego)
XI. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE
Data ......................
..............................
(pieczęć i podpis kierownika)
Załącznik do kwestionariusza rodzinnego wywiadu środowiskowego
POMOC SPOŁECZNA - NIEBIESKA KARTA
dotycząca przemocy w rodzinie
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »