§ 3. - Rodzaje, zakres i wzory oraz sposób przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2022.1957 t.j.
Akt obowiązujący Wersja od: 15 listopada 2023 r.
§ 3.
1.
Dokumentację stanowi:1)
dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;2)
dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.2.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu;2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta.3.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:1)
historia zdrowia i choroby;2)
historia choroby;3)
karta noworodka;4)
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;5)
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;6)
karta wizyty patronażowej;7)
karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;8)
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;9)
karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657);10)
karta zleceń lekarskich;11)
karta gorączkowa;12)
karta zlecenia wyjazdu;13)
karta medycznych czynności ratunkowych;14)
karta transportu medycznego;15)
karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu "N";16)
karta przebiegu znieczulenia;17)
karta obserwacji;18)
karta obserwacji porodu;19)
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;20)
protokół operacyjny;21)
okołooperacyjna karta kontrolna;22)
dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.4.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:1)
skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej "podmiotem leczniczym", udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;2)
skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;2a)
skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;3)
karta przebiegu ciąży;4)
książeczka zdrowia dziecka;5)
karta informacyjna z leczenia szpitalnego;6)
informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.);6a) 2
Indywidualny Plan Opieki Medycznej;7)
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;7a)
Karta Szczepień;8)
karta medycznych czynności ratunkowych;9)
zaświadczenie, orzeczenie, opinia;10)
dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.5.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.2 § 3 ust. 4 pkt 6a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 19 października 2023 r. (Dz.U.2023.2359) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 15 listopada 2023 r.