Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaje, zakres i wzory oraz sposób przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2016.249
Akt utracił moc Wersja od: 26 lutego 2016 r.
Rozdział 1
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
§ 1.
Rozporządzenie określa rodzaje, zakres i wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, zwanej dalej "dokumentacją", oraz sposób jej przetwarzania w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanych dalej "podmiotami".§ 2.
Dokumentacja jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.§ 3.
Dokumentację stanowi:1)
dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;2)
dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.§ 4.
1.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu;2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.2.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:1)
historia zdrowia i choroby;2)
historia choroby;3)
karta noworodka;4)
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;5)
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;6)
karta wizyty patronażowej;7)
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;8)
karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.).3.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:1)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;2)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;3)
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".4.
Oświadczenia, o których mowa w ust. 3, złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, z późn. zm.), przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w art. 10 tej ustawy.5.
W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, o którym mowa w ust. 3, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.6.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:1)
skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;2)
skierowanie na badania diagnostyczne, konsultację lub leczenie;3)
karta informacyjna z leczenia szpitalnego;4)
karta przebiegu ciąży;5)
książeczka zdrowia dziecka;6)
pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobach dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;7)
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;8)
orzeczenie, opinia, zaświadczenie lekarskie.7.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza się jej kopie.§ 5.
Do prowadzonej dokumentacji dołącza się inne dokumenty związane z realizacją świadczeń zdrowotnych albo ich kopie lub wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, a także dokonuje się wpisów informacji o stanie zdrowia zawartych w tych dokumentach.§ 6.
1.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej strony są numerowane, oznaczone imieniem i nazwiskiem pacjenta i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość.2.
W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do stron wydruku.§ 7.
W dokumentacji dotyczącej czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i urodzeń martwych dokonuje się wpisu zgodnie z kryteriami oceny, które są określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.§ 8.
1.
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny, w porządku chronologicznym, i oznacza się danymi identyfikującymi osobę dokonującą wpisu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.2.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.§ 9.
1.
W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.2.
Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak jest znakiem kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.§ 10.
1.
Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, z wyjątkiem dokumentacji indywidualnej przeznaczonej dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych utworzonych przez inne podmioty, zwanych dalej "podmiotami leczniczymi", oraz dla uprawnionych organów i podmiotów, sporządza się niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie, w tym zwłaszcza po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości pacjenta.2.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej pacjenta, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, oznacza się datą jej sporządzenia oraz imieniem i nazwiskiem pacjenta.§ 11.
1.
Dokumentację indywidualną, o której mowa w § 4 ust. 2 i 6, sporządza osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego.2.
Dokumentację zbiorczą oraz dokumentację przeznaczoną dla innych podmiotów lub podmiotów leczniczych oraz dla uprawnionych organów i podmiotów sporządza kierownik podmiotu albo osoba imiennie przez niego upoważniona.§ 12.
Dokumenty włączone do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej nie mogą być z niej usunięte.§ 13.
1.
Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi lub podmiotowi leczniczemu, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia.2.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:1)
oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1;3)
oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego, do którego kieruje się pacjenta na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;4)
inne informacje, w szczególności rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;5)
datę wystawienia skierowania;6)
oznaczenie osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4.3.
Podmiot lub podmiot leczniczy przeprowadzający badanie diagnostyczne lub konsultację przekazuje wyniki tych badań lub konsultacji podmiotowi, który wystawił skierowanie.4.
W przypadku skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowane ze środków publicznych, wystawionego w postaci papierowej, oznaczenie podmiotu lub podmiotu leczniczego wystawiającego skierowanie zawiera dodatkowo kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli został nadany.§ 14.
1.
Dokumentacja indywidualna zawiera:1)
dane identyfikujące podmiot:a)
nazwę podmiotu i jego siedzibę,b)
kod resortowy stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych;2)
dane identyfikujące jednostkę lub komórkę organizacyjną podmiotu:a)
nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej,b)
kod resortowy jednostki organizacyjnej stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,c)
kod resortowy komórki organizacyjnej stanowiący część VII systemu kodów identyfikacyjnych;3)
dane identyfikujące pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, przy czym określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony;4)
dane identyfikujące osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych oraz osobę kierującą na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:a)
nazwisko i imię,b)
tytuł zawodowy,c)
uzyskane specjalizacje,d)
numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej, felczera i starszego felczera,e)
podpis;5)
datę dokonania wpisu i datę udzielenia świadczenia zdrowotnego;6)
informacje o stanie zdrowia i choroby oraz procesie diagnostycznym, leczniczym, pielęgnacyjnym lub rehabilitacji, w szczególności:a)
opis udzielonych świadczeń wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę lub położną,b)
rozpoznanie problemu zdrowotnego, choroby, urazu lub rozpoznanie ciąży,c)
zalecenia,d)
informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich;7)
informacje o zakresie udzielonych świadczeń zdrowotnych;8)
informacje o lekach, wraz z ich dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne.2.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej podpis, o którym mowa w ust. 1 pkt 4 lit. e, może być złożony oraz weryfikowany przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 61.3.
Każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, jest opatrzony datą jego sporządzenia, umożliwia ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokumentację.4.
Jeżeli ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja nie jest możliwe, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.§ 15.
Jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, dokumentacja zbiorcza zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 4 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.