Rozdział 7 - Szczególne rodzaje dokumentacji - Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2022.1304 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 12 marca 2024 r.

Rozdział  7

Szczególne rodzaje dokumentacji

§  66.  [Dokumentacja zbiorcza recept pro auctore lub pro familiae wystawionych przez lekarza]

1. Lekarz wystawiający recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.

2. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich.

3. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę wystawienia recepty;

3) numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

5) międzynarodową lub własną nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;

6) postać, w jakiej produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;

7) dawkę produktu leczniczego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce;

8) ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku produktu leczniczego recepturowego - nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;

9) sposób dawkowania.

4. W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3-9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.

§ 67. [Dokumentacja zbiorcza recept pro auctore lub pro familiae wystawionych przez pielęgniarkę lub położną] Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Przepisy § 66 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio.

§  68.  [Książeczka zdrowia dziecka]

1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala.

2. Książeczka zdrowia dziecka jest prowadzona w postaci papierowej.

3. Możliwe jest dołączanie do książeczki zdrowia dziecka innej dokumentacji w postaci papierowej oraz wydruków z dokumentacji w postaci elektronicznej.

4. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 54, albo położną, o której mowa w § 60, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna.

5. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.

6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.

7. Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

8. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach.

9. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  68a.  [Skierowanie na szczepienie ochronne przeciwko COVID-19]

1. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera:

1) numer identyfikujący skierowanie, nadawany przez system teleinformatyczny podmiotu wystawiającego skierowanie lub system teleinformatyczny, o którym mowa w ust. 3;

2) datę wystawienia skierowania;

3) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;

4) oznaczenie pacjenta kierowanego na szczepienie:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) wiek,

d) płeć,

e) adres miejsca zamieszkania, adres miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub adres miejsca zameldowania, jeżeli posiada,

f) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

g) dane kontaktowe (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej), jeżeli posiada;

5) oznaczenie osoby kierującej na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-d;

6) rozpoznanie oraz kod procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, wskazujące na potrzebę szczepienia przeciwko COVID-19;

7) inne niż określone w pkt 1-6 informacje lub dane niezbędne do przeprowadzenia szczepienia.

2. (uchylony).

3. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie.

4. (uchylony).

5. (uchylony).

§  68b.  [Karta Szczepień]

1. Karta Szczepień zawiera:

1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 68a ust. 1 pkt 4;

2) informacje o przeprowadzeniu badania kwalifikacyjnego;

3) dane dotyczące szczepienia:

a) kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą,

b) datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia,

c) numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek;

4) informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, drogę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano;

5) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1 lub apteki ogólnodostępnej, o której mowa w art. 86 ust. 8a ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne;

6) oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a-d;

7) informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia, zgodnie z § 10 pkt 4;

8) podpisy osób dokonujących wpisu.

2. (uchylony).

3. Osoby, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie szczepień przeciwko COVID-19, dokonują wpisów do Karty Szczepień.

4. Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przeprowadzenia odpowiednio badania kwalifikacyjnego albo szczepienia.

5. (uchylony).