Rozdział 3 - Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej - Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2022.1304 t.j.
Akt obowiązujący Wersja od: 12 marca 2024 r.
Rozdział 3
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej
§ 51. [Dokumentacja indywidualna prowadzona przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej; wpisy lekarza w dokumentacji]
1.
Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną.2.
Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.§ 52. [Dokumentacja wewnętrzna i zewnętrzna]
Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację:1)
wewnętrzną w formie:a)
historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,b)
karty obserwacji porodu;2)
zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii.§ 53. [Historia zdrowia i choroby]
1.
Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.2.
Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące:1)
ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;2)
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;3)
oceny środowiskowej.3.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.4.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.5.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące:1)
zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki,2)
zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania- jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
6.
Do historii zdrowia i choroby stosuje się przepis § 38 ust. 2.§ 54. [Dokumentacja prowadzona w przypadku przyjmowania porodu przez lekarza]
W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69.§ 55. [Karta przebiegu ciąży]
Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39.