§ 16. - [Zakres danych podawanych w historii choroby] - Rodzaje, zakres i wzory dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2024.798 t.j.
Akt obowiązujący Wersja od: 28 maja 2024 r.
§ 16. [Zakres danych podawanych w historii choroby]
1.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz:1)
tryb przyjęcia;2)
datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;3)
istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;4)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;5)
oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;6)
numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej.2.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:1)
dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;2)
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;3)
dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;4)
wyniki konsultacji;5)
opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;6)
informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego leczenia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;7)
opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.3.
Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:1)
rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;2)
numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;3)
epikryzę;4)
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991, 1675 i 1972);5)
adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;6)
datę wypisu.4.
Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1-3, zawiera:1)
datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;2)
opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem:a)
przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,b)
przyczynę wtórną,c)
przyczynę bezpośrednią;3)
protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;4)
adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;5)
adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.5.
Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1-3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4.Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (20)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (20)
- Ile ksiąg zgonów może być prowadzonych w podmiocie leczniczym?
- Czy lekarz przeprowadzający badanie ultrasonograficzne USG ma obowiązek załączyć do dokumentacji medycznej badanego pacjenta opis badania wraz z zapisem obrazu z USG?
- Czy przepisy zawierają wytyczne dla lekarza udzielającego konsultacji specjalistycznej w oddziale szpitalnym?