§ 9. - Rodzaje indywidualnej dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2001.83.903

Akt utracił moc

Wersja od: 13 sierpnia 2001 r.

§  9.

1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL - jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki,

2) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:

a) nazwisko i imię,

b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku lekarza wykonującego zawód w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej - również numer wpisu do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,

c) podpis lekarza,

3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych pacjenta,

4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych,

5) ocenę środowiskową, z zastrzeżeniem ust. 5.

2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów medycznych zawiera informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach,

2) chorobach przewlekłych,

3) pobytach w szpitalu,

4) zabiegach chirurgicznych,

5) szczepieniach i stosowanych surowicach,

6) uczuleniach,

7) obciążeniach dziedzicznych.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,

3) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,

4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych lekach lub materiałach medycznych,

5) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji,

6) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,

9) dane identyfikujące lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym:

1) zawód wykonywany oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo inne orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem,

2) zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania.

5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane do dokumentacji, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.