§ 9. - Rodzaje indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.147.1437

Akt utracił moc

Wersja od: 26 sierpnia 2003 r.

§  9.

1. Dokumentacja wewnętrzna zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące pacjenta:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania lub pobytu,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) numer karty ubezpieczenia zdrowotnego,

g) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia - nazwisko i imiona jej rodziców lub jej przedstawiciela ustawowego, adres ich zameldowania lub pobytu,

h) dane o stanie zdrowia oraz udzielonych przez pielęgniarkę, położną świadczeniach zdrowotnych;

2) identyfikujące pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu,

c) numer wpisu praktyki do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych,

d) podpis pielęgniarki, położnej;

3) identyfikujące lekarza, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) numer prawa wykonywania zawodu;

4) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez pielęgniarkę, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych;

5) dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta, w przypadku świadczeń udzielanych przez położną, w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych w zakresie opieki nad kobietą, kobietą w ciąży, rodzącą i położnicą oraz noworodkiem.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, w dokumentacji tej dokonuje się wpisu oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających identyfikację.

3. W zakresie danych dotyczących ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają w szczególności informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych.

4. W zakresie danych dotyczących porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, w szczególności dotyczące odchyleń od normy;

3) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

4) rozpoznanie problemu zdrowotnego;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę, położną zgodnie z ust. 1 pkt 2.

5. W zakresie danych dotyczących oceny środowiskowej karta indywidualnej pielęgnacji, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego zawierają informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.