Rozdział 3 - Dokumentacja samodzielnego publicznego zakładu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2009.222.1765

Akt utracił moc

Wersja od: 28 grudnia 2009 r.

Rozdział  3

Dokumentacja samodzielnego publicznego zakładu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§  30.

1. Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi dokumentację:

1) indywidualną wewnętrzną w formie: historii zdrowia i choroby, karty zdrowia dziecka lub karty przebiegu ciąży;

2) indywidualną zewnętrzną określoną w § 2 ust. 3, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;

3) dokumentację zbiorczą w formie:

a) księgi przyjęć, prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej,

b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,

c) księgi pracowni diagnostycznej,

d) księgi zabiegów, prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,

e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.

2. Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzi zakład opieki zdrowotnej lub podmiot wykonujący zadania tego zakładu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy.

§  31.

1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zakładzie.

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna być również założona w określonej poradni zakładu.

§  32.

1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.

2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 3 ust. 1 pkt 3, a w zakładzie opieki zdrowotnej lub u podmiotów wykonujących zadania tego zakładu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera w szczególności informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach;

2) chorobach przewlekłych;

3) pobytach w szpitalu;

4) zabiegach chirurgicznych;

5) szczepieniach i stosowanych surowicach;

6) uczuleniach;

7) obciążeniach dziedzicznych.

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;

9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego;

2) dane identyfikujące pacjenta pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku;

3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;

5) dane identyfikujące pielęgniarkę środowiskową lub położną i jej podpis.

6. Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych udostępnionych przez pacjenta.

7. Do historii zdrowia i choroby dołącza się:

1) imię i nazwisko osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą;

2) pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.

§ 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje się czynności, które wykonano zgodnie z odrębnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§  34.

1. Zakład sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące:

a) zakład, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 1,

b) kobietę ciężarną, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3,

c) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 4;

2) o ogólnym stanie zdrowia;

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. W części karty przebiegu ciąży zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 ust. 3 oraz dodatkowo wpisuje:

1) grupę krwi;

2) datę ostatniej miesiączki;

3) przybliżony termin porodu;

4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrost;

6) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. W części karty przebiegu ciąży zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.

§ 35. Księga przyjęć, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;

3) dane identyfikujące pacjenta;

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego;

5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

§ 36. Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa się z kart zawierających:

1) dane identyfikujące zakład;

2) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne, a w szczególności: oznaczenie środowiska epidemiologicznego i adres;

3) listę osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego, w układzie: nazwisko i imię (imiona) oraz numer PESEL, jeżeli został nadany, lub datę urodzenia;

4) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

§ 37. Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 28.

§ 38. Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 26.

§ 39. Do księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej stosuje się przepisy § 23.