Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2007.185.1319

Akt utracił moc

Wersja od: 10 października 2007 r.

Rozdział  2

Dokumentacja w szpitalach

§ 10. Szpital sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, składającą się co najmniej z historii choroby oraz książki zdrowia, której wzór stanowi załącznik do rozporządzenia, w której dokonuje się wpisu określającego:

a) powód odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala oraz wydane w takim przypadku zalecenia,

b) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego,

c) miejsce i okres hospitalizacji, rozpoznanie ostateczne oraz - jeżeli zachodzi taka potrzeba - opinię o zdolności osadzonego do transportu i jego sposobie;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się w szczególności z:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala,

c) księgi chorych oddziału,

d) księgi raportów lekarskich,

e) księgi raportów pielęgniarskich,

f) księgi zabiegów,

g) księgi bloku lub sali operacyjnej bądź porodowej,

h) księgi pracowni diagnostycznej,

i) skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem;

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną składającą się co najmniej z karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której mowa w § 18, oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną, składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.

§ 11. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 2 lub ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§  12. 

1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej pielęgnacji,

b) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej,

c) kart zleceń lekarskich,

d) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

e) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

f) wyników badań diagnostycznych,

g) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

2. Do historii choroby można dołączyć na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, a w szczególności karty informacyjne, opinie, zaświadczenia, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego;

2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne zakładu i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta.

3. Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 2 pkt 1, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji szpitala.

§ 13. Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 14. Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone w § 8 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala, wraz z numerem księgi głównej;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta na oddział, wraz z numerem księgi oddziału;

3) dane identyfikujące lekarza kierującego na badania lub leczenie;

4) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

5) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami;

6) pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia;

7) adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikających z odrębnych przepisów, na zasadach określonych w tych przepisach;

8) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego na badania lub leczenie;

9) datę przyjęcia pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

10) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;

11) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

12) dane identyfikujące lekarza przyjmującego i jego podpis.

§  15. 

1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta;

3) informacje o zaleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem oraz w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności - ze względu na stan zdrowia - odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) o ile to konieczne - adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

3. Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę na pacjentem. Funkcjonariusz Służby Więziennej lub pracownik zakładu przyjmujący zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w kartach, o których mowa w § 12 ust. 1 pkt 2 lit. a-d, są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub inne osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§  16. 

1. Historia choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, zawiera:

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) zastosowane leczenie, wykonane badania i zabiegi diagnostyczne oraz zabiegi operacyjne z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryzę;

5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala, zgodnie z art. 22 ustawy;

6) datę wypisu.

2. Wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.

§ 17. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:

1) datę zgonu pacjenta - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka sytuacja miała miejsce;

4) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, jeżeli taka sytuacja miała miejsce.

§  18. 

1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału. Przepisy § 8 ust. 1 pkt 1-3 stosuje się odpowiednio.

2. W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:

1) rozpoznanie choroby;

2) wyniki badań diagnostycznych, konsultacyjnych;

3) zastosowane leczenie;

4) zalecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia.

3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu pacjenta, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1-3 oraz w § 17 pkt 1, 2 i 4.

4. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, a w razie jego śmierci - osobie, o której mowa w § 14 pkt 6.

5. Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych dołącza się do historii choroby oraz książki zdrowia.

§ 19. Księga główna przyjęć i wypisów opatrzona jest danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) datę przyjęcia osadzonego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) dane identyfikujące osadzonego;

4) o ile to konieczne - numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument;

5) rozpoznanie wstępne;

6) rozpoznanie przy wypisie;

7) rodzaj leczenia, w tym wszystkie zabiegi operacyjne;

8) datę wypisu lub zgonu osadzonego;

9) adnotacje o okolicznościach, o których mowa w art. 23 ust. 1 ustawy;

10) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, określonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§ 20. Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) datę zgłoszenia osadzonego;

3) dane identyfikujące osadzonego;

4) rozpoznanie określone przez lekarza kierującego na badanie lub leczenie;

5) dane identyfikujące lekarza, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz innego zakładu, także dane identyfikujące ten zakład;

6) ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału.

Dane określone w pkt 1-6 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.

§ 21. Księga chorych oddziału, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą oddziału, zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) datę przyjęcia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

3) numer księgi głównej przyjęć i wypisów oraz numer kolejny osadzonego w księdze głównej przyjęć i wypisów;

4) dane identyfikujące osadzonego;

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego;

6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia na inny oddział albo zgonu osadzonego;

7) rozpoznanie wstępne;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie;

9) adnotację o miejscu, dokąd osadzony został wypisany;

10) dane identyfikujące lekarza wypisującego.

§ 22. Księga raportów lekarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą oddziału, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę sporządzenia raportu;

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

4) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu oraz jego podpis.

§ 23. Księga raportów pielęgniarskich, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą oddziału, zawiera:

1) datę sporządzenia raportu;

2) treść raportu uwzględniającą w szczególności: opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

3) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.

§ 24. Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej, zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) datę wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujące osadzonego;

4) dane identyfikujące lekarza zlecającego zabieg, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz innego zakładu, także dane identyfikujące ten zakład;

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;

6) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych i jej podpis.

§ 25. Księga bloku lub sali operacyjnej oraz księga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej, zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) dane identyfikujące osadzonego;

3) nazwę oddziału, na którym osadzony przebywał;

4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujące lekarza kierującego na zabieg operacyjny, a jeżeli kierującym jest inny zakład, także dane identyfikujące ten zakład;

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu operacyjnego;

6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu operacyjnego - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu operacyjnego;

8) szczegółowy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg, operację albo odbierającą poród;

9) rodzaj znieczulenia zastosowanego u osadzonego i jego szczegółowy opis podpisany przez lekarza anestezjologa;

10) dane identyfikujące osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego lub zespołu porodowego oraz ich podpisy z wyszczególnieniem osoby wykonującej operację, zabieg lub odbierającej poród oraz ich podpisy.

§ 26. Księga pracowni diagnostycznej, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 8 ust. 1 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej, zawiera:

1) numer kolejny osadzonego w księdze;

2) datę wpisu i datę wykonania badania;

3) dane identyfikujące osadzonego;

4) nazwę komórki organizacyjnej, zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny zakład, także dane identyfikujące ten zakład;

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie;

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujące osoby wykonującej badanie.