Rozdział 4 - Dokumentacja w innych zakładach - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2006.247.1819

Akt utracił moc

Wersja od: 20 września 2007 r.

Rozdział  4

Dokumentacja w innych zakładach

§ 39. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach przeznaczonych dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, takich jak: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej lub inny zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio przepisy § 9, 10, 19, 21, 24-26 i 28, z zastrzeżeniem, że dokumentacja sporządzana jest przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie.

§  40.

1. Pogotowie ratunkowe sporządza i prowadzi:

1) dokumentację zbiorczą w formie dziennika lub księgi pogotowia ratunkowego;

2) dokumentację indywidualną w formie zlecenia wyjazdu i karty informacyjnej udzielenia pomocy doraźnej.

2. Dziennik lub księga pogotowia ratunkowego, oznaczone danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, i numerem księgi, zawierają:

1) datę zgłoszenia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;

2) miejsce oczekiwanej interwencji;

3) powód zgłoszenia (objawy);

4) dane identyfikujące zgłaszającego;

5) dane identyfikujące pacjenta i jego numer telefonu, jeżeli są znane;

6) dane identyfikujące zespół wyjazdowy;

7) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespołowi wyjazdowemu;

8) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespołu wyjazdowego do miejsca wezwania;

9) postępowanie i zalecenia w razie odmowy wysłania zespołu wyjazdowego.

3. Zlecenie wyjazdu zawiera informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, oraz:

1) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, przybycia na miejsce wezwania;

2) zwięzłe dane z wywiadu i badania przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych;

5) postępowanie i zalecenia;

6) adnotację o zapisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych;

7) godzinę i minutę, w systemie 24-godzinnym, ewentualnego przekazania opieki nad pacjentem zakładowi.

4. Wpisy zawierające informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1-8, dokonywane są przez osobę przyjmującą zgłoszenie i potwierdzone jej podpisem.

5. Wpisy odnoszące się do informacji, o których mowa w ust. 2 pkt 9 oraz ust. 3, dokonywane są przez lekarza udzielającego pomocy doraźnej i potwierdzone jego podpisem.

6. Pacjent otrzymuje kartę informacyjną udzielenia pomocy doraźnej, która zawiera:

1) dane identyfikujące pacjenta;

2) datę udzielenia pomocy - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz miejsce udzielenia pomocy;

3) rozpoznanie;

4) adnotację o rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych;

5) adnotację o zapisanych lekach i materiałach medycznych;

6) zalecenia lekarza;

7) dane identyfikujące osobę udzielającą pomocy i jej podpis.

7. Pogotowie ratunkowe, udzielające świadczeń zdrowotnych innych niż wynikające z działalności zespołu wyjazdowego, prowadzi dokumentację właściwą dla charakteru udzielanych świadczeń zdrowotnych.

§ 41. Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym zakładem prowadzi księgę pracowni diagnostycznej w sposób, o którym mowa w § 28, oraz kartotekę osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pracownię.

§  42.

1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie księgi pracowni oraz indywidualnych kart zleceń.

2. Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

1) dane identyfikujące pacjenta, na którego rzecz wykonano świadczenie zdrowotne;

2) dane identyfikujące lekarza zlecającego;

3) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;

4) dane identyfikujące osoby wykonującej zlecenie;

5) rodzaj zleconej pracy.

3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wymienione w ust. 2 oraz dodatkowo:

1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;

2) dane o zużytych materiałach;

3) wycenę wykonanej pracy;

4) podpis osoby wykonującej zlecenie;

5) podpis kierownika pracowni.

4. Do karty dołącza się zlecenie lekarza.

§  43.

1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi księgę zabiegów leczniczych oraz kartotekę pacjentów, którym udzielane są świadczenia w trybie ambulatoryjnym.

2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą jednostki lub komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta w księdze;

2) dane identyfikujące pacjenta;

3) datę zabiegu;

4) dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne;

5) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;

7) dane identyfikujące osoby wchodzące w skład zespołu zabiegowego udzielającego świadczenia zdrowotnego i ich podpisy.

3. Do księgi dołącza się zlecenie lekarza.