Rozdział 2 - Dokumentacja w szpitalach więziennych - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.39.203

Akt utracił moc
Wersja od: 27 grudnia 2013 r.

Rozdział  2

Dokumentacja w szpitalach więziennych

§  10.
1.
Szpital więzienny sporządza i prowadzi:
1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną, składającą się z historii choroby;
2)
dokumentację zbiorczą wewnętrzną, składającą się z:
a)
księgi głównej przyjęć i wypisów,
b)
księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego,
c)
księgi chorych oddziału,
d)
księgi raportów lekarskich,
e)
księgi raportów pielęgniarskich,
f)
księgi zabiegów,
g)
księgi bloku lub sali operacyjnej,
h)
księgi bloku porodowego lub sali porodowej,
i)
księgi noworodków,
j)
księgi pracowni diagnostycznej,
k) 10
księgi skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem,
l)
księgi odmów przyjęć do szpitala więziennego,
m)
księgi zgonów,
n)
książki transfuzyjnej;
3) 11
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 3 ust. 3 i 4, oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów;
4) 12
dokumentację zbiorczą zewnętrzną oraz dokumentację do celów określonych w przepisach dotyczących podmiotów.
2.
Szpital dokonuje w książce zdrowia wpisów i adnotacji o:
1)
przyczynie odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wydanych w takim przypadku zleceniach;
2)
niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzonej jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
3)
miejscu i okresie hospitalizacji, rozpoznaniu ostatecznym oraz, jeżeli zachodzi taka potrzeba, opinii o zdolności osadzonego do transportu, z podaniem rodzaju środka transportu, w szczególności transportu sanitarnego.
§  11.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego, po ustaleniu jego tożsamości. Przepisy § 5 pkt 2 i § 6 ust. 2 stosuje się odpowiednio.
§  12.
1.
Historia choroby składa się z:
1)
formularza historii choroby;
2)
dokumentów dodatkowych, a w szczególności:
a)
kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
b)
kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
c)
kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, kart obserwacji przebiegu porodu,
d)
kart zleceń lekarskich,
e)
formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,
f)
karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,
g)
wyników badań diagnostycznych,
h)
wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,
i)
protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,
j)
karty zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane zabiegi i nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.
2. 13
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu osadzonego w szpitalu więziennym:
1)
dokumentację indywidualną zewnętrzną, inną niż dokumentacja danego podmiotu, udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;
2)
dokumentację indywidualną wewnętrzną osadzonego, prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu, i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
§  13.
Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1)
przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego;
2)
przebiegu hospitalizacji;
3)
wypisania osadzonego ze szpitala więziennego albo zgonu osadzonego.
§  14.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, zawiera dane określone w § 5 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1)
numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego;
2)
numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do oddziału;
3)
imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
4)
pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;
5)
pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;
6)
adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;
7) 14
(uchylony);
8)
datę przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania);
9)
istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;
10)
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
11)
dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 5 pkt 3.
2.
W przypadku przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.
3.
Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:
1) 15
dane identyfikujące podmiot kierujący, o których mowa w § 5 pkt 1;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;
3)
nazwę i adres szpitala więziennego, do którego jest kierowany osadzony;
4)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 5 pkt 3;
5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;
6)
datę sporządzenia skierowania.
§  15.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
1)
dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
2)
wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego;
3)
informacje o zleceniach lekarskich;
4)
wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
5)
ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;
6)
opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;
7)
opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;
8)
adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu, jeżeli są konieczne.
2.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.
3. 16
Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym. Wpisy te obejmują także zlecenia dietetyczne, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.
4.
Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji przebiegu porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, z podaniem danych identyfikujących osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, oraz daty dokonania wpisu.
5.
Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.
6.
Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.
§  16.
1.
Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu osadzonego ze szpitala więziennego, zawiera:
1)
rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;
2)
numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
informację o zastosowanym leczeniu, wykonanych badaniach i zabiegach diagnostycznych oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;
4)
epikryzę;
5) 17
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala więziennego, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
6)
datę wypisu.
2.
Wypisu osadzonego dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi danego oddziału szpitala więziennego.
§  17.
1.
Formularz historii choroby w razie zgonu, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:
1)
datę zgonu - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
2)
przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja taka miała miejsce.
2. 18
Jeżeli podmiot otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego osadzonego.
§  18.
1.
Lekarz wypisujący osadzonego wystawia na podstawie historii choroby kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech równobrzmiących egzemplarzach. Karty informacyjne podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału, w którym przebywa osadzony. Przepisy § 5 pkt 1-3 stosuje się odpowiednio.
2.
W karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać:
1)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;
2)
rozpoznanie choroby w języku polskim oraz numery statystyczne choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
3)
wyniki badań diagnostycznych i konsultacji;
4)
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - ich datę i rodzaj;
5)
zlecenia dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
6)
orzeczony okres czasowej niezdolności osadzonego do pracy.
3.
W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza się podanie w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego rozpoznania w języku łacińskim.
4.
Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, w przypadku zgonu osadzonego, zawiera dane, o których mowa w ust. 2 pkt 1-4, w § 16 ust. 1 pkt 1-4 oraz w § 17 ust. 1 pkt 1-3.
5.
Jeden egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego wydaje się osadzonemu, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 14 ust. 1 pkt 5.
6.
Pozostałe egzemplarze kart informacyjnych dołącza się do historii choroby oraz książki zdrowia.
§  19. 19
Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę przyjęcia osadzonego - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
4)
numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;
5)
rozpoznanie wstępne;
6)
rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
7)
rodzaj leczenia, w tym wykonane istotne badania diagnostyczne i konsultacje oraz wszystkie zabiegi i operacje;
8)
datę wypisu lub zgonu osadzonego;
9) 20
(uchylony);
10)
adnotację o miejscu, do którego osadzony został wypisany;
11)
w razie zgonu osadzonego - jego przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;
12)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.
§  20.
1. 21
Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę zgłoszenia osadzonego;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;
4) 22
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy zlecającym jest osoba z innego podmiotu wykonująca zawód medyczny - także dane identyfikujące ten zakład;
5)
rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub leczenie;
6)
ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;
7)
podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.
2.
Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.
§  21. 23
Księga chorych oddziału opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
3)
numer kolejny wpisu osadzonego w księdze głównej przyjęć i wypisów;
4)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
5)
dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;
6)
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu osadzonego;
7)
rozpoznanie wstępne;
8)
rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie lub przeniesieniu do innego oddziału;
9)
adnotację o miejscu, do którego osadzony został wypisany;
10)
dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.
§  22. 24
Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
numer kolejny wpisu;
2)
datę sporządzenia raportu;
3)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;
4)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;
5)
dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, o których mowa w § 5 pkt 3;
6)
dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 5 pkt 3.
§  23. 25
Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:
1)
datę sporządzenia raportu;
2)
krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych;
3)
treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;
4)
dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w § 5 pkt 3;
5) 26
(uchylony).
§  24. 27
Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę wykonania zabiegu;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
4) 28
dane, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten zakład;
5)
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.
§  25. 29
Księga bloku lub sali operacyjnej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
3)
nazwę oddziału, w którym osadzony przebywał;
4) 30
rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten zakład;
5)
dane identyfikujące lekarza kwalifikującego osadzonego do zabiegu lub operacji, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;
6)
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub operacji - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
7)
adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;
8)
szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg lub operację, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 5 pkt 3;
9)
rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza anestezjologa, a także dane identyfikujące tego lekarza, o których mowa w § 5 pkt 3;
10)
dane, o których mowa w § 5 pkt 3, identyfikujące osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, z wyszczególnieniem osób wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;
11) 31
zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy.
§  26.
1. 32
Księga bloku lub sali porodowej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 5 pkt 2, z podaniem grupy krwi i czynnika Rh;
3)
nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;
4) 33
rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane identyfikujące lekarza kwalifikującego do porodu, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu - także dane identyfikujące ten zakład;
5)
datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok lub salę porodową z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
6)
datę porodu - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
7)
szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem czasu trwania poszczególnych okresów porodu, rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach leczniczych, rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3;
8)
dane identyfikujące osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu porodowego, z wyszczególnieniem osób prowadzących i odbierających poród oraz osób wchodzących w skład zespołu anestezjologicznego, o których mowa w § 5 pkt 3;
9)
rodzaj zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany przez lekarza anestezjologa, z podaniem danych identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3;
10)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;
11)
datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
12)
adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku lub sali porodowej;
13)
zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych;
14)
informację, że poród odbył się metodą operacyjną.
2.
Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera:
1) 34
dane identyfikujące podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1;
2)
dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 5 pkt 3;
3)
datę dokonania wpisu;
4)
numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;
5)
dane dotyczące osadzonej matki noworodka:
a)
imię i nazwisko,
b)
adres zamieszkania,
c)
wiek,
d)
numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osadzonej matki,
e)
grupę krwi oraz czynnik Rh;
6)
dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka:
a)
liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo i martwo urodzonych,
b)
datę poprzedniego porodu,
c)
inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;
7)
dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci - przyczynę zgonu;
8)
dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
a)
czas trwania ciąży (w tygodniach),
b)
informacje dotyczące przebiegu porodu,
c)
charakterystykę porodu,
d)
powikłania porodowe,
e)
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
9)
dane dotyczące noworodka:
a)
datę urodzenia - ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym,
b)
płeć,
c)
masę ciała,
d)
długość,
e)
obwód głowy,
f)
obwód klatki piersiowej,
g)
ocenę według skali Apgar,
h)
urazy okołoporodowe,
i)
stwierdzone nieprawidłowości,
j)
w przypadku martwego urodzenia - wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;
10)
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);
11)
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
12)
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
13)
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
14)
datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka - datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.
§  27.
1. 35
Księga noworodków opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka, o których mowa w § 5 pkt 2;
3)
dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;
4)
dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych noworodkowi.
2.
W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala więziennego celem sprawowania opieki przez osadzoną matkę noworodka.
§  28. 36
Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę wpisu i datę wykonania badania;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
4) 37
nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot - także dane identyfikujące ten podmiot;
5)
dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;
6)
adnotację o rodzaju i wyniku badania;
7)
dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.
§  29. 38
Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza zakładem opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
datę zlecenia badania lub konsultacji;
3)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
4)
datę realizacji badania lub konsultacji;
5)
wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia;
6) 39
dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, lub nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne;
7) 40
dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, oraz nazwę podmiotu, jeżeli świadczenia udzielono poza zakładem karnym.
§  30.
1. 41
Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:
1)
numer kolejny wpisu w księdze;
2)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
3) 42
nazwę podmiotu zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;
4)
datę badania lekarskiego - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
5)
istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;
6)
ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
7)
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;
8)
datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
9)
powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;
10)
adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
11)
adnotację o miejscu, dokąd osadzony został skierowany;
12)
dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3.
2.
W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego lekarz wykonujący świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje o ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zleceniach.
§  31.
1. 43
Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:
1)
dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;
2)
datę zgonu - z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;
3)
przyczynę zgonu;
4)
miejsce zgonu.
2. 44
Podmiot prowadzi jedną książkę zgonów dla jego wszystkich komórek organizacyjnych.
§  32. 45
Książka transfuzyjna opatrzona danymi, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681, z późn. zm.).
10 § 10 ust. 1 pkt 2 lit. k) zmieniona przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
11 § 10 ust. 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
12 § 10 ust. 1 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
13 § 12 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
14 § 14 ust. 1 pkt 7 uchylony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
15 § 14 ust. 3 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
16 § 15 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
17 § 16 ust. 1 pkt 5 zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
18 § 17 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
19 § 19 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
20 § 19 pkt 9 uchylony przez § 1 pkt 9 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
21 § 20 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
22 § 20 ust. 1 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
23 § 21 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
24 § 22 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
25 § 23 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
26 § 23 pkt 5 uchylony przez § 1 pkt 10 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
27 § 24 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
28 § 24 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
29 § 25 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
30 § 25 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
31 § 25 pkt 11 zmieniony przez § 1 pkt 11 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
32 § 26 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
33 § 26 ust. 1 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
34 § 26 ust. 2 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
35 § 27 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
36 § 28 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
37 § 28 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
38 § 29 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
39 § 29 pkt 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
40 § 29 pkt 7 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
41 § 30 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
42 § 30 ust. 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
43 § 31 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
44 § 31 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
45 § 32 zmieniony przez § 1 pkt 12 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.
Nasza strona internetowa wykorzystuje pliki cookie. Jeśli zgadzasz się na używanie plików cookie kliknij "Zamknij" lub po prostu kontynuuj przeglądanie. Uzyskaj więcej informacji lub zmień ustawienia .