Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposób jej przetwarzania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.39.203

Akt utracił moc

Wersja od: 27 grudnia 2013 r.

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Użyte w rozporządzeniu wyrażenia oznaczają:

1) 2 podmiot - podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217) utworzony przez Ministra Sprawiedliwości dla osób pozbawionych wolności;

2) 3 szpital więzienny - szpital w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, pozostający w strukturze zakładu karnego lub aresztu śledczego;

3) osadzony - osobę tymczasowo aresztowaną, skazaną, ukaraną lub osobę wymienioną w art. 589a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.), która jest ujęta w ewidencji zakładu karnego;

4) zakład karny - zakład karny, areszt śledczy, wyodrębniony oddział aresztu śledczego w zakładzie karnym, wyodrębniony oddział zakładu karnego w areszcie śledczym.

§ 2. Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", dzieli się na:

1) 4 dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

2) 5 dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu;

3) dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

§  3.

1. 6 Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej "ustawą".

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są: książka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie lekarskie.

4. 7 Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska.

5. Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są: karta noworodka, książeczka zdrowia dziecka, karta zdrowia dziecka, karta uodpornienia, karta rozwoju psychomotorycznego, karta gorączkowa, karta zleceń.

6. 8 Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 33 pkt 3.

§  4.

1. Dokumentacja jest prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.).

2. Poszczególne karty dokumentacji w postaci papierowej powinny być w trwały sposób ze sobą połączone i ponumerowane, przy czym do trwałego połączenia kart używa się środków, które nie degradują struktury fizycznej dokumentacji.

§ 5. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) 9 dane identyfikujące podmiot:

a) nazwę zakładu, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres zakładu z numerem telefonu;

2) dane identyfikujące osadzonego:

a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych i dokonującą wpisu:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli posiada,

d) podpis wraz z pieczątką osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;

4) datę dokonania wpisu;

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a) opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

c) zlecenia,

d) informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich;

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;

7) dane identyfikujące noworodka - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

8) dane identyfikujące dziecko - datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię i nazwisko, numer PESEL, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

9) dane identyfikujące szpital więzienny:

a) nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres szpitala więziennego z numerem telefonu.

§  6.

1. Każdy z dokumentów będący częścią dokumentacji musi umożliwiać ustalenie tożsamości osadzonego, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą sporządzenia.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", chyba że inne oznaczenie tożsamości znajduje się w dokumentach stanowiących podstawę wykonywania pozbawienia wolności.

3. Do prowadzonej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych przez osadzonego dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

4. Dokument dołączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej, z wyłączeniem kart książki zdrowia, oznacza się co najmniej numerem strony oraz imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL osadzonego, a w przypadku jego braku - rodzajem, serią i numerem dokumentu potwierdzającego tożsamość osadzonego, a w przypadku noworodka - danymi identyfikującymi go, o których mowa w § 5 pkt 7.

6. Osoba wykonująca zawód medyczny kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje osadzonego, wraz ze skierowaniem, inne niezbędne do przeprowadzenia badania lub konsultacji informacje zawarte w historii choroby lub w książce zdrowia.

7. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje osobie kierującej na badanie lub konsultację pełne dane o wynikach przeprowadzonych badań lub konsultacji, z podaniem ustalonego rozpoznania.

§  7.

1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie, w języku polskim.

2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając początek każdego wpisu datą wpisu, a koniec każdego wpisu opatrując czytelnym podpisem osoby, która go sporządza, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 5 pkt 3.

3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli jest błędny, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia, krótkim omówieniem przyczyn skreślenia i podpisem osoby skreślającej, z podaniem danych ją identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3.

4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa w ust. 2 i 3, rozumie się również trwałe umocowanie do kolejnych stron książki zdrowia oddzielnych kart z wydrukowanymi na nich, za pomocą urządzeń elektronicznych lub mechanicznych, informacjami medycznymi.

§ 8. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera kolejny numer wpisu, dane, o których mowa w § 5 pkt 1, pkt 2 lit. a i b, pkt 3 lit. a i b, pkt 4, oraz, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

§ 9. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych stosuje się kryteria oceny określone w załączniku do rozporządzenia.

² § 1 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

³ § 1 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁴ § 2 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁵ § 2 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁶ § 3 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁷ § 3 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁸ § 3 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.

⁹ § 5 pkt 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U.2013.1524) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 27 grudnia 2013 r.