Rozdział 1 - Przepisy ogólne - Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2014.177 t.j.
Akt utracił moc Wersja od: 1 września 2015 r.
Rozdział 1
Przepisy ogólne
Przepisy ogólne
§ 1.
Dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.§ 2.
1.
Dokumentację stanowi:1)
dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;2)
dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.2.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:1)
dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej "podmiotem";2)
dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.3.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:1)
historia zdrowia i choroby;2)
historia choroby;3)
karta noworodka;4)
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;5)
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;6)
karta wizyty patronażowej;7)
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.4.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:1)
skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;2)
skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;3)
zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;4)
karta przebiegu ciąży;5)
karta informacyjna z leczenia szpitalnego;6) 2
informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanego dalej "lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej", o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych lub środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz o wyznaczonych wizytach kontrolnych.5. 3
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, zawierającego jej dokładny opis, lub załącza jej kopię.§ 3.
Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.§ 4.
1.
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.2.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.3.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.§ 5.
Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.§ 6.
1.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.2.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia "NN", z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.3.
Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.4.
Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.§ 7.
1.
Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.2.
Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.3.
W dokumentacji, o której mowa w § 71a, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1.§ 8.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:1)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;2)
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;3)
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej, dalej "ustawą".§ 9.
1.
Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.2.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:1)
oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1;3)
oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;4)
inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;5)
datę wystawienia skierowania;6)
oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.3.
Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.§ 10.
1.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:1)
oznaczenie podmiotu:a)
nazwę podmiotu,b)
kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217), zwany dalej "kodem resortowym", stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych,c)
nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,d)
nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,e)
nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;3)
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie:a)
nazwisko i imię,b)
tytuł zawodowy,c)
uzyskane specjalizacje,d)
numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,e)
podpis;4)
datę dokonania wpisu;5)
informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:a)
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,b)
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,c)
zalecenia,d)
informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,e)
informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;6)
inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.2.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a-d, oraz może zawierać podpis elektroniczny.§ 11.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.2 § 2 ust. 4 pkt 6 dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 14 lipca 2014 r. (Dz.U.2014.968) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 sierpnia 2014 r.
3 § 2 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 14 lipca 2014 r. (Dz.U.2014.968) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 sierpnia 2014 r.