Rozdział 3 - Dokumentacja zakładu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych - Rodzaje dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2001.88.966

Akt utracił moc

Wersja od: 31 maja 2006 r.

Rozdział  3

Dokumentacja zakładu udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych

§  31.

1. Zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie: historii zdrowia i choroby oraz karty zdrowia dziecka,

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, określoną w § 4 ust. 3, z wyłączeniem karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

3) dokumentację zbiorczą w formie księgi przyjęć prowadzonej odrębnie dla każdej komórki organizacyjnej oraz, z zastrzeżeniem ust. 2, kartotekę środowisk epidemiologicznych,

4) dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni diagnostycznej,

5) dokumentację zbiorczą w formie księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego.

2. Kartotekę środowisk epidemiologicznych prowadzą publiczne zakłady lub podmiot wykonujący, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu.

§  32.

1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym zakładzie.

2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historia zdrowia i choroby może być również założona w określonej poradni zakładu.

§  33.

1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.

2. Część formularza dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach lub u podmiotów wykonujących, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu ponadto:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.

3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:

1) przebytych poważnych chorobach,

2) chorobach przewlekłych,

3) pobytach w szpitalu,

4) zabiegach chirurgicznych,

5) szczepieniach i stosowanych surowicach,

6) uczuleniach,

7) obciążeniach dziedzicznych.

4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:

1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,

2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,

5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materiałach medycznych,

6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,

8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,

9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.

5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:

1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,

2) dane identyfikujące pacjenta, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku,

3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej,

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,

5) dane identyfikujące pielęgniarki środowiskowej lub położnej i jej podpis.

6. 3 Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta oraz adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby uprawnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych.

7. 4 Do historii zdrowia i choroby dołącza się pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku śmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upoważnionej albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.

§ 34. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje się czynności, które wykonano zgodnie z odrębnymi przepisami, w zakresie opieki nad dzieckiem.

§  35.

1. Zakład sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera pogrupowane dane i informacje:

1) identyfikujące:

a) zakład, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 1,

b) kobietę ciężarną, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 2,

c) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 6 ust. 1 pkt 3,

2) o ogólnym stanie zdrowia,

3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33 ust. 3, oraz dodatkowo wpisuje:

1) grupę krwi,

2) datę ostatniej miesiączki,

3) przybliżony termin porodu,

4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży,

5) wzrost,

6) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia,

7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych,

8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży,

9) datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą,

10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 33 ust. 4, oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.

§ 36. Księga przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi zakład, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1, nazwą komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, określonym na podstawie odrębnych przepisów, oraz numerem księgi zawiera:

1) numer kolejny wpisu,

2) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta,

3) dane identyfikujące pacjenta,

4) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego,

5) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego.

§ 37. Kartoteka środowisk epidemiologicznych składa się z kart zawierających:

1) dane identyfikujące zakład,

2) dane identyfikujące środowisko epidemiologiczne, a w szczególności: oznaczenie środowiska epidemiologicznego i adres,

3) listę osób zamieszkałych wspólnie w domu jednorodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorodzinnego w układzie: nazwisko i imię (imiona) oraz numer PESEL, jeżeli został nadany, lub datę urodzenia,

4) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.

§ 38. Przepis § 29 stosuje się odpowiednio do księgi pracowni diagnostycznej.

§ 39. Przepis § 27 stosuje się odpowiednio do księgi zabiegów.

³ § 33 ust. 6 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a) rozporządzenia z dnia 17 września 2004 r. (Dz.U.04.219.2230) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 23 października 2004 r.

⁴ § 33 ust. 7 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia z dnia 17 września 2004 r. (Dz.U.04.219.2230) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 23 października 2004 r.